府省令令和6年10月25日
犯罪被害者等給付金の支給等による犯罪被害者等の支援に関する法律施行規則の一部を改正する規則
号外p.90
号外p.90
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- 国家公安委員会規則
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犯罪被害者等給付金の支給等による犯罪被害者等の支援に関する法律施行規則の一部を改正する規則
令和6年10月25日|p.90
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改正後
第一条犯罪被害者等給付金の支給等による犯罪被害者等の支援に関する法律施行規則（昭和五十五年国家公安委員会規則第六号）の一部を次のように改める。次の表により、改正前欄に掲げる規定の傍線を付した部分をこれに対応する改正後欄に掲げる規定の傍線を付した部分のように改める。
犯罪被害者等給付金の支給等による犯罪被害者等の支援に関する法律施行規則等の一部を改正する規則（犯罪被害者等給付金の支給等による犯罪被害者等の支援に関する法律施行規則の一部改正）
注意
1 遺族給付金の支給を受けることができるのは、犯罪被害者の死亡の時において、次の①から③までのいずれかに該当する遺族であり、その順位は、法定の除外事由がない限り、⑴、⑵、⑶の順序（②及び③に掲げる遺族については、それぞれに掲げる順序）です。自分よりも先順位の遺族がある場合は、遺族給付金を受けることはできません。
⑴ 犯罪被害者の配偶者（婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にあった人を含む。）
⑵ 犯罪被害者の収入によって生計を維持していた犯罪被害者の子、父母、孫、祖父母、兄弟姉妹
⑶ ⑵以外の犯罪被害者の子、父母、孫、祖父母、兄弟姉妹
2 申請者は、※印の欄には記入しないでください。
3 記入すべき事項のない欄には斜線を引き、記入すべき事項が不明である場合には「不明」と記入し、記入すべき額の算定が困難である場合には「算定困難」と記入し、事項を選択する場合には該当する事項を○で囲んでください。
4 ⑤から⑧までの欄は、犯罪被害者が犯罪行為により生じた負傷又は疾病について死亡前に療養を受けた場合にのみ記入してください。
5 ⑥の欄は、その記入事項が添付する診断書等の記載事項と同一であるときは、「診断書のとおり」等と記入してください。
6 ⑦の欄は、犯罪行為により生じた負傷又は疾病の療養についての犯罪被害者負担額（⑮から３年を経過するまでの間における保険診療による医療費の自己負担部分に相当する額）を記入してください。
7 ⑧の欄は、犯罪被害者が犯罪行為により生じた負傷又は疾病の療養のため従前その勤労に基づいて通常得ていた収入の金額又は一都を得ることができなかった日がある場合にのみ、その日数を記入してください。
8 ⑨の欄は、犯罪被害者の収入によって生計を維持しており、かつ、犯罪被害者等給付金の支給等による犯罪被害者等の支援に関する法律施行令（以下「令」という。）第６条第２項第１号から第５号までのいずれかに該当する遺族（申請者及び他の第一順位遺族を含む。）をすべて記入してください。
9 この申請書では、次の書類を添えて出してください。ただし、これらの書類の１通で他のことも明らかにすることができるときは、他のことについて同じ書類を添える必要はありません。また、同一の世帯に属する他の遺族が同時に申請書を提出する場合で、他の申請書に同じ書類を添えているときは、その旨をこの申請書の備考欄に記入すれば、重複してその書類を添える必要はありません。
⑴ 犯罪被害者の死亡診断書、死体検案書その他当該犯罪被害者の死亡の事実及び死亡の年月日を証明することができる書類
⑵ 申請者の氏名、生年月日、本籍及び犯罪被害者との続柄を明らかにすることができる戸謄の謄本又は抄本
⑶ 申請者が犯罪被害者と婚姻の届出をしていないが、犯罪被害者の死亡の当時事実上婚姻関係と同様の事情にあった者であるときは、その事実を認めることができる書類（例えば住民票の写し）
⑷ 申請者が１の⑵又は⑶に掲げる遺族であるときは、自分よりも先順位の遺族がいないことを証明することができる書類（例えば先順位の遺族の死亡を明らかにすることができる戸謄の抄本）
⑸ 申請者が犯罪行為が行われた当時犯罪被害者の収入によって生計を維持しており、かつ、令第６条第２項第１号から第５号までのいずれかに該当する遺族（以下「生計維持関係遺族」という。）であったときは、申請者が犯罪行為が行われた当時犯罪被害者の収入によって生計を維持していた事実を認めることができる書類（例えば住民票の写し）
⑹ 申請者が犯罪被害者等給付金の支給等による犯罪被害者等の支援に関する法律施行規則第15条で定める障害の状態にある者又は令第６条第２項第５号に該当する遺族であったときは、犯罪行為が行われた当時、それらの障害の状態にあったことを証明することができる医師の診断書その他の書類
⑺ 申請者以外の１の(1)から(3)までに掲げる遺族に生計維持関係遺族が含まれているときは、その該当する事実を証明することができる書類
⑻ (ウ)の生計維持関係遺族である者に犯罪行為が行われた当時８歳未満であった者が含まれているときは、その者の生年月日を証明することができる書類
⑼ 犯罪被害者がその勤労に基づいて通常得ていた収入の日額を証明することができる書類（例えば給与証明書、給与所得の源泉徴収票など）
⑽ 犯罪被害者等給付金の支給等による犯罪被害者等の支援に関する法律（以下「法」という。）第16条第３項の規定の適用を受けようとするときは、同項のやむを得ない理由及びその理由のやんだ日を証明することができる書類（例えば医師の診断書、申立書など）
11 法第９条第５項に規定する場合には、次に掲げる書類（同項第１号に掲げる場合はアからウまで、同項第２号に掲げる場合はアからオまでの書類）
ア 負傷し、又は疾病にかかった日及び負傷又は疾病の状態（負傷又は疾病の療養のため従前の勤労に従事できないと認められる場合には、そのことに関する事項を含む。）に関する医師又は歯科医師の診断書その他の書類（例えば傷病診断書など）
イ 犯罪被害者が令第９条に掲げる法律の規定により解雇に関する給付を受けることができる者であるときは、その事実を認めることができる書類（例えば健康保険の被保険者証の写しなど）
ウ 法第９条第項第１号又は第２号の犯罪被害者負担額を証明することができる書類（例えば死亡前に犯罪被害者が医療機関等から受領した領収書など）
エ 法第９条第３項の休業日の数を証明することができる書類（例えば勤労の状況に係る証明書など）
オ 休業日に法第９条第３項の部分休業日が含まれるときは、当該部分休業日について得た収入の額を証明することができる書類（例えば勤労の状況に係る証明書など）
10 この申請書について分からないところがありましたら、最寄りの警察署や警察本部にお問い合わせください。
| 様式第1号(第16条関係) | ||||||
| (表面) | ||||||
| 遺族給付金支給裁定申請書 | ||||||
| 公安委員会殿 | ||||||
| 年月日 | ||||||
| フリガナ | ||||||
| 氏名 | ||||||
| 本籍・国籍 | ||||||
| 申請者 | ||||||
| 住所 | ||||||
| 犯罪被害者との続柄 | ||||||
| 下記により、遺族給付金の支給の裁定を申請します。 | ||||||
| 犯罪被害者 | ①犯罪行為の行われた日時 | 年月日午前午後時ころ | ||||
| ②犯罪行為の行われた場所 | ||||||
| ③ | 男・女 | |||||
| 氏名 | ||||||
| 生年月日 | 年月日生 | |||||
| 本籍・国籍 | ||||||
| 住所 | ||||||
| 勤務先名称・所在地 | ||||||
| 死亡年月日 | 年月日 | |||||
| ④犯罪被害の発生状況 | ||||||
| 死亡に受けた療養場合 | ⑤負傷し、又は疾病にかかった日 | ①と同じ・それ以外の日(年月日) | ||||
| ⑥負傷又は疾病の状態 | ||||||
| ⑦犯罪被害者負担額 | 円 | |||||
| ⑧収入の全部又は一部を得ることができなかった日数 | 日 | |||||
| ⑨取扱捜査機関 | 都道府県 | 警察署 | ||||
| ⑩申請者第一順位 | 氏名 | 犯罪被害者との続柄 | 住所 | |||
| ⑪生計維持関係遺族 | 氏名 | 犯罪被害者との続柄 | 職業 | 住所 | ||
| ⑫損害賠償を受けたことの有無 | 有(受領した損害賠償の価額円)・無 | |||||
| 備考 | ||||||
| ※受付 | 年月日第号警察署経由 | |||||
| ◎裏面の注意をよく読んでから記入してください。(日本産業規格A列4番) | ||||||
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テキスト領域
選択中
非公開 (PII)
関係が確認できる文書
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