府省令令和6年6月25日

児童扶養手当法施行規則の一部を改正する省令（様式第一号の改定）

掲載日
令和6年6月25日
号種
号外
原文ページ
p.9
出典：官報発行サイト（内閣府）の掲載情報をもとに整理しています。重要な確認は公式原文を基準にしてください。
抽出された基本情報
発行機関厚生労働省
令番号号外第151号
省庁厚生労働省

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児童扶養手当法施行規則の一部を改正する省令（様式第一号の改定）

令和6年6月25日|p.9

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様式第一号(表)を次のように改める。
様式第一号(第一条関係)
※市区町村令和・号※市区町村令和・号※市区町村令和・号
受付年月日令和・・提出第再提出第
性別児童扶養手当認定請求書
①ふりがな氏名・性別男昭和・平成女年月日令和③個人番号④配偶者の有無ある・ない
名称
⑥住所TEL()⑥支払希望金融機関口座番号
□公金受取口座を利用します
⑦職業又は勤務先名TEL()⑧勤務先所在地
⑨支給対象障害児の氏名(生年月日)[平成年月日生][平成年月日生]
令和令和
⑩個人番号
⑪請求者との続柄(同居・別居の別)(同居・別居)(同居・別居)
⑫父の氏名
⑬母の氏名
⑭障害による年金の受給状況支給されている
支給停止
申請中
支給されない		種類()支給されている
支給停止
申請中
支給されない		種類()
⑮身体障害者手帳の番号及び障害等級
⑯障害書名
※※認定(支給停止)・却下支給開始年月対象障害児数手当月額支払期別金額受給者記号・番号第号
12月円
(1級)人月から4月円
(2級)人月から8月円
あなたと、あなたの配偶者・同居している扶養義務者の所得について
⑰令和年分所得名⑱請求者⑲配偶者⑳扶養義務者
㉑個人番号氏名
㉒同一生計配偶者及び扶養親族の合計数(うち老人扶養親族の数(請求者については、㉗の70歳以上の同一生計配偶者及び老人扶養親族の合計数)(特定扶養親族の数(㉕)16歳以上19歳未満の控除対象扶養親族の数))
㉓(㉒以外で前年の12月31日において請求者によって生計を維持していた児童
㉔所得額円※円円※円円※円円※円
㉕障害者(特別障害者を除く。)である同一生計配偶者及び扶養親族の数人人人人人
㉖特別障害者である同一生計配偶者及び扶養親族の数人人人人人
姓㉗障害者・特別障害者・寡婦・ひとり親・勤労学生の別障・特障・寡・ひとり親・勤円円円円
障・特障・寡・ひとり親・勤円円円円
除㉘円円円円
㉙社会保険料等相当額円円円円
㉚控除後の所得額円円円円
関係書類を添えて、特別児童扶養手当の受給資格の認定を請求します。
令和年月日
知事殿
市長氏名
※審査事項市区町内長
上記のとおり相違ありません。
令和年月日
※添付書類戸籍、住民票、診断書・X線フィルム、居住地の所得証明書、養育申立書・証明書、別居協議申立書・証明書、介護申立書、その他()
※備考
◎裏面の注意をよく読んでから記入してください。※、※※の欄は記入する必要がありません。字は楷書かいはっきり書いてください。
(入列4番)
読み込み中...
児童扶養手当法施行規則の一部を改正する省令（様式第一号の改定） - 第9頁
テキスト領域
選択中
非公開 (PII)

関係が確認できる文書

R6/6/25特別児童扶養手当等に関する様式の改定（厚生労働省令）同一法令番号号外第151号R6/6/25障害者総合支援法施行規則等の一部を改正する省令同一法令番号号外第151号R6/6/25特別児童扶養手当法施行規則の一部を改正する省令（様式第十四号・第十五号の改定）同一法令番号号外第151号R6/6/25特別児童扶養手当法施行規則の一部を改正する省令同一法令番号号外第151号R6/6/25特別児童扶養手当等に関する法律施行規則の一部を改正する省令（様式第三号の改定）同一法令番号号外第151号R6/6/25特別児童扶養手当等に関する法律施行規則の一部を改正する省令（様式第八号・第九号の改定）同一法令番号号外第151号
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