後期高齢者医療法施行規則の一部改正（高額療養費の申請書様式等）
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3|申請者が、令第十四条の三第二項に該当するときは、当該申請者は、第一項の申請書にその旨を証する書類を添付しなければならない。
4|第一項の規定による申請書の提出を受けた後期高齢者医療広域連合は、次に掲げる事項を、
第二項第一号の証明書を交付した者又は同項ただし書に規定する情報を提供した者に対し、遅滞なく通知しなければならない。
一|当該申請者に適用される令第十四条の三第一項に規定する高額療養費算定基準額及び一部負担金等年間世帯合算額
二|その他高額療養費の支給に必要な事項
第七十条の五 法第八十四条の規定により高額療養費（令第十四条の三第四項又は第五項の規定により支給される高額療養費に限る。以下この条において同じ。）の支給を受けようとする被保険者（令第十四条の三第四項及び第五項に規定する者をいう。以下この条において「申請者」という。）は、次に掲げる事項を記載した申請書を後期高齢者医療広域連合（次条第一項第五号に掲げる後期高齢者医療広域連合に該当する場合に限る。以下この条において同じ。）に提出しなければならない。
一|被保険者番号
二|申請者の氏名及び個人番号
三|計算期間の始期及び終期
四|基準日に加入する医療保険者の名称
五|申請者が計算期間における当該後期高齢者医療広域連合が行う後期高齢者医療の被保険者であった間に、高額療養費に係る療養を受けた年月
六|申請者又は基準日において当該申請者の被扶養者等（令第十四条の二第七項に規定する被扶養者等をいう。以下同じ。）（申請者が令第十四条の三第五項に規定する者に該当する場合にあっては、基準日において当該申請者がその被扶養者等である組合員等（令第十四条の二第六項に規定する組合員等をいい、国民健康保険の世帯主等であって被保険者である者を除く。）である者が、計算期間において当該後期高齢者医療広域連合以外の後期高齢者医療広域連合（以下この号及び次項において「他の後期高齢者医療広域連合」という。）の被保険者であった期間がある場合における、当該他の後期高齢者医療広域連合の名称及び当該他の後期高齢者医療広域連合の被保険者であった期間
2|前項の申請書には、次に掲げる書類を添付しなければならない。ただし、第一号に掲げる証明書は、記載すべき額が零であって前項の申請書にその旨を記載した場合、又は後期高齢者医療広域連合が同項第六号に掲げる他の後期高齢者医療広域連合から令第十四条の三第四項第二号（同条第五項において準用する場合を含む。以下この項において同じ。）に掲げる額に関する情報の提供を受ける場合は、添付を省略することができ、後期高齢者医療広域連合は、第二号に掲げる所得区分を証する書類は、当該所得区分を公簿等又はその写しによって確認することができる。
一|令第十四条の三第四項第二号に掲げる額に関する証明書
二|計算期間に最後に被保険者の資格を喪失した日の前日における申請者の所得区分を証する書類
(新設)