作業環境測定機関登録申請書（様式第16号）
左の本文を選ぶと、右側の官報原文画像で該当箇所を照合できます。
作業環境測定機関登録申請書
| ① | 氏名又は名称及び法人にあつては、その代表者の氏名 | | ② | 業務開始予定年月日 | 年月日 |
| ③ | 住所 | 郵便番号()電話() |
| ④ | 個人サンプリング法の実施の有無 | 有無 |
| ⑤ | 個人ばく露測定に係るデザイン及びサンプリングの実施の有無 | 有無 |
| ⑥ | 登録を受けようとする作業環境測定法施行規則別表に掲げる作業場 | 1 第1号の作業場 2 第2号の作業場 3 第3号の作業場 4 第4号の作業場 5 第5号の作業場 |
| ⑦ | 個人サンプリング法について登録を受けた作業環境測定士の氏名、登録年月日及び登録番号 | |
| ⑧ | 個人ばく露測定に係るデザイン及びサンプリングについて登録を受けた作業環境測定士の氏名、登録年月日及び登録番号 | |
| ⑨ | 第一種作業環境測定士の氏名、登録年月日、登録番号及び登録を受けた作業環境測定法施行規則別表に掲げる作業場 | |
| ⑩ | 作業環境測定に使用する機器及び設備 | |
| ⑪ | 作業環境測定の業務を行うための事務所の所在地 | |
上記により作業環境測定機関の登録を受けたいので申請します。なお、次の欠格事項には該当していません。
1 労働安全衛生法若しくは作業環境測定法又はこれらに基づく命令の規定に違反して、罰金以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して2年を経過しない者
2 登録の基準に適合しなくなつたこと等により登録を取り消され、その取消しの日から起算して2年を経過しない者
3 法人で、その業務を行う役員のうちに上記1又は2に該当する者があるもの
様式第十六号を次のように改める。