登録講習機関登録申請書（様式第12号）
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登録講習機関登録申請書
| ① 登 録 番 号 | |
| ② 登 録 年 月 日 | 年 月 日 |
| ③ 申請者の氏名又は名称及び法人にあつては、その代表者の氏名 | |
| ④ 申 請 者 の 住 所 | 郵便番号（ ）電話 （ ） |
| ⑤ 事務所の名称及び所在地 | |
| ⑥ 講習又は研修を実施する場所 | |
| ⑦ 実 施 す る 講 習 | 1 第一種作業環境測定士講習
2 第二種作業環境測定士講習 |
| ⑧ 実施する講習の科目 | 1 労働衛生管理の実務
2 作業環境について行うデザイン及びサンプリングの実務（個人サンプリング法に係るものに限る。）
3 作業環境について行うデザイン及びサンプリングの実務（個人ばく露測定に係るものに限る。）
4 作業環境について行うデザイン及びサンプリングの実務（個人サンプリング法及び個人ばく露測定に係るものを除く。）
5 別表第1号の作業場の作業環境について行う分析の実務
6 別表第2号の作業場の作業環境について行う分析の実務
7 別表第3号の作業場の作業環境について行う分析の実務
8 別表第4号の作業場の作業環境について行う分析の実務
9 別表第5号の作業場の作業環境について行う分析の実務 |
| ⑨ 実施する研修の科目 | |
年 月 日
申請者
厚生労働大臣殿
都道府県労働局長
備考
1 講習又は研修を実施する場所を管轄する都道府県労働局長に提出すること。ただし、講習又は研修を実施する場所が2以上の都道府県労働局の管轄区域にわたる場合には厚生労働大臣に提出すること。
2 登録の申請を行う場合には、登録免許税を国に納付し、その領収証書を裏面に貼り付けること。
3 登録の更新の申請を行う場合には、手数料に相当する額の収入印紙を収入印紙欄に貼り付けること。
4 ①欄及び②欄は、登録の更新を行う場合に限り、記入すること。
5 ⑦欄及び⑧欄は、該当する番号を○で囲むこと。
様式第十二号を次のように改める。