作業環境測定士登録申請書及び備考
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備考
1 厚生労働大臣が登録事務を行う場合には、申請者の住所を管轄する都道府県労働局長を経由して厚生労働大臣に提出すること。この場合にあつては、登録免許税を国に納付し、その領収証書を裏面に貼り付けるとともに、手数料に相当する額の収入印紙を収入印紙欄に貼り付けること。
2 指定登録機関が登録事務を行う場合には、当該登録機関に提出すること。この場合にあつては、登録免許税を国に納付し、その領収証書を裏面に貼り付けるとともに、当該登録機関の登録事務規程の定めるところにより手数料を納付すること。
3 1及び2の場合において、登録免許税の額が3万円以下の場合にあつては、領収証書の貼り付けに代えて、当該登録免許税の額に相当する額の収入印紙を収入印紙欄に貼り付けることができる。
4 ①欄は、旧姓を使用した氏名又は通称の併記の希望の有無を○で囲むこと。併記を希望する場合には、併記を希望する氏名又は通称を記入すること。
5 ④欄、⑧欄及び⑩欄は、「第一種」及び「第二種」のうち、⑤欄は「有」及び「無」のうち、いずれか該当する文字を○で囲むこと。
6 ⑥欄は④欄において「第一種」の文字を○で囲んだ者が、⑪欄は⑩欄において「第一種」の文字を○で囲んだ者が、それぞれ該当する番号を○で囲むこと。
7 ⑦欄は、次の(1)から(3)までに掲げる者に該当する場合は、それぞれ次に定める項目を○で囲むこと。
(1) 作業環境測定法施行規則第6条第1項第5号に掲げる区分に該当する者 「有」
(2) 作業環境測定法施行規則第6条第1項第6号に掲げる区分に該当する者 「有」及び「限定有り」
(3) 上記(1)及び(2)に該当しない者 「無」
8 ⑨欄は、例えば「医師」、「薬剤師」等と記入すること。
9 ⑫欄に記入した場合には、労働衛生の実務に従事した経験を有すること及びその年数を証する書類を添付すること。
10 ⑬欄は、作業環境測定法施行規則第5条第2項、第5条の2又は第5条の2の2の規定により作業環境測定士となる資格を有する者は、当該資格を有する理由について記入すること。例えば、「厚生労働大臣から、別表第1号の作業場について作業環境測定を行うことができる第一種作業環境測定士となることができるとの認定を受けた。」等と記入すること。
11 提出の際には、登録を受けることができる事実を証する書類を添付すること。