後期高齢者医療広域連合における高額療養費の支給申請に関する規定（第七十条の六）
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第一項の規定による申請書の提出を受けた後期高齢者医療広域連合は、次に掲げる事項を、
第二項第一号の証明書を交付した者又は同項ただし書に規定する情報を提供した者に対し、遅
滞なく通知しなければならない。
一 当該申請者に適用される令第十四条の三第四項（同条第五項において準用する場合を含
む。）に規定する高額療養費算定基準額及び一部負担金等年間世帯合算額
二 その他高額療養費の支給に必要な事項
（令第十四条の三年間の高額療養費の支給及び証明書の交付申請等）
第七十条の六 法第八十四条の規定により高額療養費（令第十四条の三第三項から第五項までの
規定により支給される高額療養費に限る。以下この条において同じ。）の支給を受けようとする
被保険者（令第十四条の三第三項、第四項及び第五項に規定する者をいう。以下この条におい
て「申請者」という。）は、次に掲げる事項を記載した申請書を後期高齢者医療広域連合（第五
号に掲げる後期高齢者医療広域連合に該当する場合を除く。以下この条において同じ。）に提出
しなければならない。ただし、第三項第四号に掲げる額が零である場合にあっては、この限り
でない。
（新設）
一 被保険者番号
二 申請者の氏名及び個人番号
三 計算期間の始期及び終期
四 基準日に加入する医療保険者の名称
五 申請者が計算期間において最後に被保険者の資格を喪失した日の前日において当該申請者
が住所を有していた市町村（申請者が同日において法第五十五条の二第一項の規定の適用を
受けていた場合にあっては、同項に規定する従前住所地市町村）の加入する後期高齢者医療
広域連合（申請者が同日において法第五十五条第一項若しくは第二項（これらの規定を法第
五十五条の二第二項において準用する場合を含む。）の規定の適用を受けていた場合にあって
は、これらの規定に規定する他の後期高齢者医療広域連合）の名称（申請者が令第十四条の
三第四項又は第五項に規定する者に該当する場合に限る。）
六 申請者が計算期間における当該後期高齢者医療広域連合の被保険者であった間に、高額療
養費に係る療養を受けた年月
2 前項の申請書には、基準日（申請者が令第十四条の三第四項又は第五項に規定する者に該当
する場合にあっては、計算期間に最後に被保険者の資格を喪失した日の前日。第四項において
同じ。）における申請者の所得区分を証する書類を添付しなければならない。