その他令和8年7月21日

令和8年7月21日官報号外第161号 雑損控除・医療費控除申告受付書

掲載日
令和8年7月21日
号種
号外
原文ページ
p.18
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令和8年7月21日官報号外第161号 雑損控除・医療費控除申告受付書

令和8年7月21日|p.18|原文を見る

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第五号の五様式(第二条関係)「別紙四」
市町村長殿住 所
令和年月日提出フリガナ
氏名
個人番号
給与支払者又は公的年金等支払者の住所(居所)又は所在地
同上の氏名又は名称
「個人番号」欄には、あなたの個人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第2条第5項に規定する個人番号をいう。)を記載してください。
◎給与所得の収入金額円
◎公的年金等の収入金額円
雑損控除
あなたやあなたと生計を一にする配偶者その他の親族(前年中の市町村民税及び道府県民税の課税の対象となる各種所得の金額の合計額が62万円以下の者に限ります。)が前年中に災害や盗難・横領で損害を受けたときは、下の欄に必要な事項を書き入れてください。
損害の原因損害を受けた年月日損害を受けた資産の種類損害の金額①円保険金などで補てんされる金額②円差引損失額①-②円
年月日
年月日
年月日
年月日
医療費控除
あなたが前年中にあなたやあなたと生計を一にする配偶者その他の親族のために医療費を支払ったときは、下の欄に必要な事項を書き入れてください。
医療を受けた人の氏名あなたとの続柄支払った医療費③円保険金などで補てんされる金額④円差引負担額③-④円
切取線
令和年度分市町村民税・道府県民税の給与所得者・公的年金等受給者用雑損控除・医療費控除申告受付書
住所受付日付印
氏名
殿
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令和8年7月21日官報号外第161号 雑損控除・医療費控除申告受付書 - 第18頁
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