介護福祉士試験受験申込書（昭和8年官報号外第160号掲載様式）
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昭和8年7月17日金曜日官報(号外第160号)
様式第五を次のように改める。
様式第五(第24条関係)
(表面)
'書
介護福祉士試験受験申込書
(消印しないこと。)
フリガナ
※ 整理番号
氏 名
(姓)
(名)
生年月日
年
199
1
性別(※任意選択)
口男 口女
本日
籍
郵便番号
(外国籍の場合は、その国籍等)
府県
本籍地コード
フリカナ
都道
現住1990.00
府県
都道
電話番141.0
# Ma
**
19
一五
11
19
19
- --------------------------------- -
14
19
電話番号
実務経験
職種
DI
実務者研修
□ EPA介護福祉士候補者
職種
+実務経験
実務経験
職種
介護職員
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) (
□□
基礎研修課程
| 修了年月(見込み) | | 修了+1198 | 1919 | |
| | | | | |
| 修了年月(見込み) | | 修了+1198 | | | | |
| | | 修了+1198 | | 年 月 ~ 年 月 | 年 月~ 年 月 | 年 月~ 年 月 |
| ++ | + | | 年 月~ 年 月 | 年 月 ~ 年 月 | 年 月~ 年 月 | 年 月~ 年 月 |
| | | | 年 月~ 年 月 | 年 月 ~ 年 月 | 年 月~ 年 月 | 年 月~ 年 月 |
| | 10IND | --月{ | 年 月~ 年 月 | 年 月 ~ 年 月 | 年 月~ 年 月 | 年 月~ 年 月 |
| 11 | | 10IND | --月{ | 年 月~ 年 月 | 年 月 ~ 年 月 | 年 月~ 年 月 | 年 月~ 年 月 |
喀痰吸引等研修
| 学校名 | 専攻科 | 196〔專攻科 | | | | |
| 研修機関名 | 研修機関名 | 勤務先名 | 研修機関名 | 勤務先名 |
| 学校名専攻科 | 196〔專攻科 | |
| | |
| 196〔專攻科学校名 | 研修機関名 | 研修機関名 | | | |
| | | | | | | |
□□
高等学校等
卒業年月(見込み)
特例高等
学校等
卒業11月{
DI
実務経験
職種
1,00
+
年 月~ 年 月
(9月以上)
介護福祉士
□□
養成施設等
卒業年月(見込み)
年{
月{
10
「受験資格に係る証明書
提出する受験票の
第1
回 提出する受驗
提出する受験
試験実施回
票の受験番号
バー17合格(合格パ11トの受験免除)対象者
--
全パート受験
□不合格パートのみ受験
※直近で受験した介護福祉士試験の受験票の41しの提
前回受験の
出及び試験実施回...受験番号の記載が必要
試験実施回
13
0.0011受驗番号
身体に障害のある者等の受験上の配慮の希望
□有
□無{
「ふりがな付き側趣用紙」の使用及び試験時間の
「ふりがな付き問題用紙」の使用及び試験時間の延長の希望
1011
10**
(※外国の国籍を有する方、日本に帰化された方)
外国の国籍を有しており、在留資格が右記に該当する14
□特定技能1号
□技能実習
上記により、介護福祉士試験を受験したいので申し込みます。
年 月
1,00生労働大,FR
19
指定試験機関代表者
(裏面)
受験資格、該当要件及び添付書類一覧
区 分
受験資格
添 付 類
実務経験
3年以上の実務経験者で実務者研修を修了した
・実務経験証明書又は実務経験見込証明書
もの
実務者研修の修了証明書又は修了見込証
(法第10条第2項第101号又は施行規則第21条第
明書
実務者研修
3号)
EPA介護福祉士
EPA介護福祉士候補者であって3年以上の実
実務経験証明書又は実務経験見込証明書
候補者
務経験者
(施行規則第21条第2号)
実務経験
実務経験
3年以上の実務経験者のうち、介護職員基礎研
・実務経験証明書又は実務経験見込証明書
修課程を修了した者であって、喀痰吸引等研修
介護職員基礎研修課程を修了したこto10.0
介護職員基礎研修課程
を修了したri-とを証する書類の交付を受けたも
証する書類
91
喀痰吸引等研修を修了したこ10.0100
喀痰吸引等研修
(施行規則附則第1条の2)
する見込みであるffとを証する書類
高等学校等
高等学校著しくは中等教育学校の卒業者若しく
・卒業証明書若しくは卒業見込証明書又は
は学校教育法第90条第2項の規定によST大学へ
学校教育法第90条第2項の規定により大
(専攻科含む)
の入学を認められた者又は高等学校若しくは中
学への入学を認められた者である11910.0(V{
等教育学校の専攻科の卒業者
証明する書面
(法第40条第2項第4号、施行規則第21条第1
・教科目 (科目)
号、平成19年改正法附則第5条又は平成20年改
又は教科目(科目)及び単位数の履修見
正規則附則第3条)
込証明書
特例高等学校等
法附則第2条第1項に規定する高等学校又は中
・卒業証明書
(専攻科含む)
等教育学校の卒業者で9月以上の実務経験を有
1,000教科目(科目)及び単位数の履修証明書
するct:St-0.00
実務経験証明書又は実務経験見込証明書
実務経験(9月以上)
(法附則第2条第1項各号)
介護福祉士
・介護福祉士養成施設等(修業年限2年以上)
・卒業証明書若しくは卒業見込証明書明
・教科目(科目)及び単位数の履修証明書
養成施設等
を卒業した者
社会福祉士に関する科日を修めて大学を卒業
又は教科目(科目)及び単位数の履修見
した者等で介護福祉士養成施設等(修業年限
込証明書
1年以上)を卒業した者
保育士養成施設等又は社会福祉士養成施設等
を卒業した後、介護福祉士養成施設等(修業
年限1年以上)を卒業した者
区分
該当要件
パート合格(合格パー
前年又は前々年の介護福祉士試験において、
トの受験免除)対象者
一つ以上のパートに合格した者
添 付 書 類
直近で受験した介護福祉士試験の受験票
の写10
※パート合格の有無に関わらず、直近の