その他令和8年6月25日
臨床修練又は臨床教授等に係る医師法第17条等の特例等に関する法律に基づく許可申請書（様式第一号）
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臨床修練又は臨床教授等に係る医師法第17条等の特例等に関する法律に基づく許可申請書（様式第一号）
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令和8年6月25日木曜日官報(号外第140号)
| 臨床修練又は臨床教授等終了後の予定Plans after the advanced clinical training orclinical teaching and research | ||||||||||||
| 国籍等Nationality, etc. | ||||||||||||
| Plans after the advanced clinical training orclinical teaching and research | 電話番号/Telephone No. | |||||||||||
| 電話番号/Telephone No. | 日本における居住地 | 本国における居住地Home town/city | 出生地/Place of birth | 目 的/Purpose | ||||||||
| Plans after the advanced clinical training orclinical teaching and research | 日本における居住地 | 本国における居住地Home town/city | Nationality, etc. | |||||||||
| 臨床修練又は臨床教授等終了後の予定Plans after the advanced clinical training orclinical teaching and research | 電話番号/Telephone No. | Address in Japan | 本国における居住地 | 出生地/Place of birth | 性 別/Sex | 目 的/Purpose | ||||||
| 電話番号/Telephone No. | Address in Japan | 日本における居住地 | 本国における居住地 | 出生地/Place of birth | 性 別/Sex | 日本語表記(カタカナ) | 英語表記in English | 原語表記in the original letters | 目 的/Purpose | |||
| 臨床修練又は臨床教授等終了後の予定Plans after the advanced clinical training orclinical teaching and research | 電話番号/Telephone No. | Address in Japan | 日本における居住地 | 本国における居住地Home town/city | 出生地/Place of birth | in Japanese Katakana | in the original letters | |||||
| Address in Japan | 日本における居住地 | 本国における居住地Home town/city | 出生地/Place of birth | 性 別/Sex | 日本語表記(カタカナ)in Japanese Katakana | 英語表記in English | 原語表記 | |||||
| 臨床修練又は臨床教授等終了後の予定Plans after the advanced clinical training orclinical teaching and research | 電話番号/Telephone No. | 日本における居住地 | 本国における居住地Home town/city | 出生地/Place of birth | 性 別/Sex | 原語表記 | ||||||
| 電話番号/Telephone No. | 日本における居住地 | 本国における居住地Home town/city | 出生地/Place of birth | in Japanese Katakana | 英語表記in English | 英語表記 | in the original letters | |||||
| 日本における居住地 | 本国における居住地 | in English | ||||||||||
| 臨床修練又は臨床教授等終了後の予定Plans after the advanced clinical training orclinical teaching and research | 電話番号/Telephone No. | 日本語表記(カタカナ)in Japanese Katakana | in the original letters | |||||||||
| 12 | ||||||||||||
| 臨床修練又は臨床教授等終了後の予定Plans after the advanced clinical training or | 日本語表記(カタカナ)in Japanese Katakana | in the original letters | ||||||||||
| □臨床修練/Advanced clinical training□臨床教授/Clinical teaching 口臨床 | ||||||||||||
| □男/Male | ||||||||||||
| □男/Male | □臨床修練/Advanced clinical training□臨床教授/Clinical teaching 口臨床 | |||||||||||
| □臨床修練/Advanced clinical training□臨床教授/Clinical teaching 口臨床 | ||||||||||||
| 口帰国/Return to your country勤務予定先/Intended place of work | □男/Male | 生年月日Date of birth | □臨床教授/Clinical teaching 口臨床 | |||||||||
| 口帰国/Return to your country勤務予定先/Intended place of work | □女/Female | |||||||||||
| □女/Female | □臨床修練/Advanced clinical training□臨床教授/Clinical teaching 口臨床 | |||||||||||
| 口帰国/Return to your country勤務予定先/Intended place of work | □女/Female | |||||||||||
| □女/Female | ||||||||||||
| □臨床修練/Advanced clinical training□臨床教授/Clinical teaching 口臨床 | ||||||||||||
| 勤務予定先/Intended place of work | ||||||||||||
| □臨床修練/Advanced clinical training□臨床教授/Clinical teaching 口臨床□臨床研究/Clinical research | ||||||||||||
| 勤務予定先/Intended place of work | 年Year Month Day | |||||||||||
| 10 | ||||||||||||
教授等の許可を申請します。
Advanced Clinical Training of Foreign Wedical Practitioners, etc., I heroply aply for permission for
Under the provisions of the Law concerning the Exceptional Cases0.0the Medical Practitioners' Act, Article1,00on the
外国医師等が行or臨床修練等に係る医師法第17条等の特例等に関する法律の規定に基づき、関係書類を添えて臨床修練又は臨床
厚生労働大臣
To: Minister of Health, Labour and Welfare
臨床修練/臨19教授44許可申請書
ION FOR PERMISSION FOR ADVANCED CLINICAL TRAINING / CLINICAL TEACHING AND RESEARCH
※許可年月日
40mm × 30mm
photo
写真
revenue stamp
収入印紙欄
※許可番号
様式第一号(第四条第一項及び第五条第一項関係)
様式第一号から様式第六号までを次のように改める。
5. 指示のない欄は日本語又は英語で記入すること。
Fill in Japanese or English except in indicated cases.
4.収入印紙には、消印をしないこと。
3.黒ボールベンを用い、かい書又はプロ1.0ク体ではっきり記入する
(注
(Remarks) Use the paper of Japanese Industrial Standards A 4.
)1.用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とするit11
++
Year Month Day
月{
19
以上の記載内容は事実と相違ありません。
I hereby declare that the statement given above is true and correct.
| 欠格事由に該当しない旨の申述 | 外国医師(歯科医師・看護師等)(dental practitioner nurse) | ||||||||||
| 欠格事由に該当しない旨の申述 | 外国医師(歯科医師・看護師等)Foreign license ofmedical practitioner | ||||||||||
| not come under grounds forin Japan or overseas | 日本国及び外国において欠格事由に該当しない旨の申述 | Foreign license ofmedical practitioner(dental practitioner nurse) | |||||||||
| not come under grounds fordisqualification | 日本国及び外国において欠格事由に該当しない旨の申述 | medical practitioner(dental practitioner nurse) | |||||||||
| 日本国及び外国において欠格事由に該当しない旨の申述 | |||||||||||
| 資格Foreign license ofmedical practitioner(dental practitioner nurse) | |||||||||||
| 欠格事由に該当しない旨の申述 | |||||||||||
| 欠格事由に該当しない旨の申述 | |||||||||||
| 日本国及び外国において欠格事由に該当しない旨の申述 | |||||||||||
| 日本国及び外国において欠格事由に該当しない旨の申述 | |||||||||||
| Declaration that applicant hasnot come under grounds fordisqualificationin Japan or overseas | |||||||||||
| 日本国及び外国において欠格事由に該当しない旨の申述 | (dental practitioner nurse) | 外国医師(歯科医師・看護師等) | |||||||||
| 欠格事由に該当しない旨の申述 | 成年被後見人又は被保佐人であるこ | 資格の名称Name of the license | |||||||||
| 医事に関し、犯罪又は不正の行為を行ったifとの有無Criminal records concerning medical affairs | 医業停止等の行政処分を受けたこirの有無license suspension | 罰金以上の刑に処せられたことの有無Fine or severer punishment | An adult ward or a person under curatorship | 成年被後見人又は被保佐人であるこ | 資格の名称Name of the license | 資格を取得した年月日Date when the licens | 資格を取得した外国の国名Country where the license is obtained | ||||
| 医事に関し、犯罪又は不正の行為を行ったifとの有無Criminal records concerning medical affairs | license suspension | 罰金以上の刑に処せられたことの有無Fine or severer punishment | 成年被後見人又は被保佐人であるこAn adult ward or a person under curatorship | 成年被後見人又は被保佐人であるこ | 資格の名称Name of the license | ||||||
| 医事に関し、犯罪又は不正の行為を行ったifとの有無Criminal records concerning medical affairs | license suspension | 罰金以上の刑に処せられたことの有無Fine or severer punishment | 成年被後見人又は被保佐人であるこ | 資格の名称Name of the license | |||||||
| license suspension | 罰金以上の刑に処せられたことの有無Fine or severer punishment | An adult ward or a person under curatorship | 成年被後見人又は被保佐人であるこ | 資格の名称Name of the license | |||||||
| 医事に関し、犯罪又は不正の行為を行ったifとの有無Criminal records concerning medical affairs | license suspension | 罰金以上の刑に処せられたことの有無Fine or severer punishment | 成年被後見人又は被保佐人であるこ | ||||||||
| 医事に関し、犯罪又は不正の行為を行ったifとの有無Criminal records concerning medical affairs | 医業停止等の行政処分を受けたこirの有無license suspension | 罰金以上の刑に処せられたことの有無Fine or severer punishment | 成年被後見人又は被保佐人であるこ | Name of the license | |||||||
| 医事に関し、犯罪又は不正の行為を行ったifとの有無Criminal records concerning medical affairs | An adult ward or a person under curatorship | 成年被後見人又は被保佐人であるこ | Name of the license | 資格を取得した年月日Date when the licens | |||||||
| license suspension | 医業停止等の行政処分を受けたこirの有無 | 罰金以上の刑に処せられたことの有無Fine or severer punishment | An adult ward or a person under curatorship | 成年被後見人又は被保佐人であるこ | |||||||
| 医事に関し、犯罪又は不正の行為を行ったifとの有無Criminal records concerning medical affairs | 医業停止等の行政処分を受けたこirの有無 | 罰金以上の刑に処せられたことの有無Fine or severer punishment | An adult ward or a person under curatorship | 成年被後見人又は被保佐人であるこ | |||||||
| 医事に関し、犯罪又は不正の行為を行ったifとの有無Criminal records concerning medical affairs | 医業停止等の行政処分を受けたこirの有無 | 罰金以上の刑に処せられたことの有無Fine or severer punishment | 成年被後見人又は被保佐人であるこ佐人であることの有無 | 日本語表記(カタカナ)in Japanese Katakana | 英語表記in English日本語表記(カタカナ) | ||||||
| 医事に関し、犯罪又は不正の行為を行ったifとの有無Criminal records concerning medical affairs | 罰金以上の刑に処せられたことの有無Fine or severer punishment | An adult ward or a person under curatorship | 成年被後見人又は被保佐人であるこ佐人であることの有無 | 日本語表記(カタカナ)in Japanese Katakana | 英語表記in English | 原語表記 | de is obtained | ||||
| 医事に関し、犯罪又は不正の行為を行ったifとの有無Criminal records concerning medical affairs | 医業停止等の行政処分を受けたこirの有無 | 罰金以上の刑に処せられたことの有無Fine or severer punishment | An adult ward or a person under curatorship | 成年被後見人又は被保佐人であるこ佐人であることの有無 | 日本語表記(カタカナ) | in English | 原語表記 | ||||
| 医事に関し、犯罪又は不正の行為を行ったifとの有無Criminal records concerning medical affairs | 医業停止等の行政処分を受けたこirの有無 | 罰金以上の刑に処せられたことの有無 | An adult ward or a person under curatorship | 成年被後見人又は被保佐人であるこ佐人であることの有無 | 日本語表記(カタカナ) | in the original letters | |||||
| 医事に関し、犯罪又は不正の行為を行ったifとの有無Criminal records concerning medical affairs | 医業停止等の行政処分を受けたこirの有無 | 罰金以上の刑に処せられたことの有無 | An adult ward or a person under curatorship | 成年被後見人又は被保佐人であるこ佐人であることの有無 | 日本語表記(カタカナ) | in English | |||||
| 罰金以上の刑に処せられたことの有無 | An adult ward or a person under curatorship | 成年被後見人又は被保佐人であるこ佐人であることの有無 | Country where the license is obtained | ||||||||
| 医事に関し、犯罪又は不正の行為を行ったifとの有無Criminal records concerning medical affairs | 医業停止等の行政処分を受けたこirの有無 | 罰金以上の刑に処せられたことの有無 | An adult ward or a person under curatorship | 成年被後見人又は被保佐人であるこ佐人であることの有無 | 日本語表記(カタカナ) | in the original letters | |||||
| 日本語表記(カタカナ) | |||||||||||
| 医事に関し、犯罪又は不正の行為を行ったifとの有無Criminal records concerning medical affairs | 医業停止等の行政処分を受けたこirの有無 | An adult ward or a person under curatorship | 佐人であることの有無 | 日本語表記(カタカナ) | in the original letters | ||||||
| 医業停止等の行政処分を受けたこirの有無 | in Japanese Katakana | 日本語表記(カタカナ) | in the original letters | ||||||||
| 医事に関し、犯罪又は不正の行為を行ったifとの有無Criminal records concerning medical affairs | An adult ward or a person under curatorship | 日本語表記(カタカナ) | |||||||||
| 医事に関し、犯罪又は不正の行為を行ったifとの有無 | |||||||||||
11
11
11
□あり/Yes
□なL/No
□あり/Yes
DなL/No
□あり/Yes
DなL/No
□あり/Yes
DなL/No
具体的内容/Details
具体的内容/Details
具体的内容/Details
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