建設特定技能受入計画認定申請書（様式第一等）
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様式第一、様式第二及び様式第三を次のように改める。
様式第1(第3条関係)
地方整備局長
北海道開発局長殿
建設特定技能受入計画認定申請書
(特定技能所属機関)
所在地
名称
代表者の氏名
年月日
出入国管理及び難民認定法第7条第1項第2号の基準を定める省令及び特定技能
雇用契約及び1号特定技能外国人支援計画の基準等を定める省令の規定に基づき建
設分野に特有の事情に鑑みて15.0該分野を所管する関係行政機関の長が告示で定める
基準を定める件(以下「告示」とい.Jr。)第3条第1項の規定に基づき、建設特定技能
受入計画を別紙1から別紙3914での11おり策定し94したのでその認定を14請し94す。
11機関は、本14請書(別紙1か57別紙3までを含む。)及び添付書類の記載が真実で
ある1111を宣誓し、建設特定技能受入計画の認定後、不正の手段により認定を受けた
(Yとが明らかになった場合には、認定を取り消されても異議をHIし立て94せん。なお、
計画が認定された場合、告示第4条第2項の規定に基づき、認定受入計画に記載され
た内容について、建設キャリアアップシステムを運営する一般財団法人建設業振興基
金、適正就労監理機関及び特定技能外国人受入事業実施法人に提供するTYとに差し支
えありません。
(様式第1 (第3条関係))
(別紙1)
建設特定技能受入計画
1特定技能所属機関に関する事項
(1)法人番号
(2)商号又は名称
(3)代表者又は個人の氏名
(4)主たる営業所の所在地(郵便番号含む)
(5)連絡先
TEL
FAX:
メールアドレス:
※電話番号は日中必ず連絡が取れる番号を記入すること。
(6)建設特定技能に関する責任者(管理者)の役職、氏名
(7)建設業許可番号 国土交通大臣 都道府県知事許可 第 号
(8)建設業許可の許可期間平成・令和年月日～令和年月日
(9)常勤職員数(1号特定技能外国人、外国にある事業所に所属する常勤の職員、技能実習生及び育
成就労外国人を除く)
合計人
(10)建設キャリアアップシステム事業者ID
※14桁の事業者IDを記入すること。
(11)特定技能外国人受入事業実施法人の会員番号又は所属している当該法人を構成する建設業者団
体名
(12)過去5年間の建設業法に基づく監督処分(建設業法第29条第1項第5号による処分を除く)の
有無有・無
(13)登録支援機関
①登録番号
②商号又は名称
③メールアドレス
2適正な就労環境の確保に関する事項
別紙3「1号特定技能外国人受入リスト」に記入すること。
3建設特定技能に係る安全衛生教育及び技能の習得に関する事項
(1)安全衛生教育について
(2)技能の向上を図るための方策