告示令和8年6月4日

特別障害者手当認定請求書様式の告示

掲載日
令和8年6月4日
号種
号外
原文ページ
p.8
出典：官報発行サイトの掲載情報をもとに整理しています。重要な確認は公式原文を基準にしてください。
AI要点

特別障害者手当認定請求書の様式（様式第五号）

抽出された基本情報
発行機関厚生労働省
省庁厚生労働省
件名特別障害者手当認定請求書の様式（様式第五号）

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特別障害者手当認定請求書様式の告示

令和8年6月4日|p.8|原文を見る

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様式第五号(第十五条関係)
(表面)
特別障害者手当認定請求書※受付 年 月 日
認定を受けようとする者①(ふりがな) 氏名・性別男・女
②生年月日明治
大正
昭和 年 月 日 満歳
平成
令和
③住所④個人番号
他制度の適用状況⑤障害基礎年金・老齢年金、遺族年金等の受給状況1 受給している
2 支給停止されている
3 申請中
4 受給していない		年金等の種類
( )
証書記号番号
( )
年金等の種類
( )
証書記号番号
( )
⑥身体障害者手帳の所有状況1 あり { 番号( )
等級( 級)
障害名( ) } 2 なし
⑦施設への入所状況1 収容されている( ) 2 されていない
⑧病院等への入院状況1 入院している( 年 月 日から) 2 していない
⑨その他
⑩支払希望金融機関銀行
信用金庫
( )		本店
支店
出張所		普通
当座
( )		口座番号
口座番号
ゆうちょ銀行記号番号
口座名義人
カナ
□ 公金受取口座を利用します
関係書類を添えて、特別障害者手当の受給資格の認定を請求します。
令和 年 月 日
氏 名
殿
※
認定
却下		年 月 日
(支給開始 年 月)		※
備考
◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。
◎ 字は楷書ではつきり書いてください。
◎ ※の欄は記入しないでください。
(A列4番)
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特別障害者手当認定請求書様式の告示 - 第8頁
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