障害児福祉手当及び特別障害者手当の支給に関する省令の一部を改正する省令
左の本文を選ぶと、右側の官報原文画像で該当箇所を照合できます。
様式第三号(第二条・第五条関係)
(表面)
| 障害児福祉手当(福祉手当)所得状況届 |
|---|
| ① 受給資格者 | (ふりがな) | 個人番号 | ※受付 年 月 日 番号 |
|---|
| 氏 名 | 住所 |
|---|
| ② 配偶者 | 氏名 | 個人
番号 | | 住所 | |
| |
| ③ 扶養義務者 | 氏名 | 個人
番号 | | 住所 | |
| |
| 受給資格者との続柄 | |
| ④ 令和 年所得 | ⑤ 受給資格者 | ⑥ 配偶者 | ⑦ 扶養義務者 |
|---|
| 同一生計配偶者及び扶養親族の合計数(うち老人扶養親族の数(受給資格者については、㊷70歳以上の同一生計配偶者及び老人扶養親族の合計数、㊷特定扶養親族の数、㊸16歳以上19歳未満の控除対象扶養親族の数)) | (㊷ 人
㊸ 人
㊎ 人) | ( 人) | ( 人) |
| ⑨ 所得額 | 円 | ※㊷円 | 円 | ※㊄円 | 円 | ※㊃円 | 円 |
|---|
障害者(特別障害者を除く。)で
⑩ ある同一生計配偶者及び扶養親族の数 | 人 | 円 | 人 | 円 | 人 | 円 |
| 特別障害者である同一生計配偶者及び扶養親族の数 | 人 | 円 | 人 | 円 | 人 | 円 |
| 障害者・特別障害者・寡婦・ひとり親・勤労学生の別 | 寡・ひとり・勤 | 円 | 障・特障・寡・ひとり・勤 | 円 | 障・特障・寡・ひとり・勤 | 円 |
| | | | | |
| ⑬ 社会保険料等相当額 | 円 | 円 | 円 | 円 | 円 | 円 |
| 円 | 円 | 円 | 円 | 円 | 円 |
| ⑭ 控除後の所得額 | 円 | 円 | 円 | 円 | 円 | 円 |
(障害児福祉手当及び特別障害者手当の支給に関する省令の一部改正)
第二条 障害児福祉手当及び特別障害者手当の支給に関する省令(昭和五十年厚生省令第三十四号)の一部を次のように改正する。
様式第三号、第五号（表面）及び第七号を次のように改める。
◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。
◎ 字は楷書ではっきり書いてください。
◎ ※の欄は記入しないでください。
(A列4番)