電子決済手段・暗号資産サービス仲介業の廃止等届出書(事前)様式
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別紙様式第16号(第62条第1項関係)
(日本産業規格A4)
年月日
財務(支)局長殿
届出者登録番号財務(支)局長第号
(郵便番号ー)
住所又は所在地
電話番号()
商号又は名称
氏名
(法人にあっては、代表者の氏名)
電子決済手段・暗号資産サービス仲介業の廃止等届出書(事前)
資金決済に関する法律第63条の22の23第1項の規定により届け出ます。
記
| 商号又は名称 | |
| 氏名 | |
| 登録年月日 | |
| 登録番号 | 財務(支)局長第号 |
| 届出事由 | |
| 届出事由の発生予定年月日 | |
| 電子決済手段・暗号資産サービス仲介業の全部の廃止をし、又は合併及び破産手続開始の決定以外の理由による解散をしようとするときは、その理由 | |
| 電子決済手段・暗号資産サービス仲介業の全部の譲渡をし、合併(届出者が合併により消滅する場合の当該合併に限る。)をし、又は会社分割による電子決済手段・暗号資産サービス仲介業の全部の承継をさせようとするときは、当該業務の譲渡又は承継の方法及びその譲渡先又は承継先 | |
(記載上の注意)
1.外国法人においては、「住所又は所在地」に国内における主たる営業所又は事務所の所在地(国内に営業所又は事務所を有しない場合にあっては、国内における代表者の住所)を記載するとともに、主たる営業所又は事務所の所在地を括弧書きで併せて記載すること。また、「代表者の氏名」には、代表者及び国内における代表者の氏名又は名称を記載すること。
2.外国に住所を有する個人においては、「住所又は所在地」に国内における主たる営業所又は事務所の所在地(国内に営業所又は事務所を有しない場合にあっては、国内における代理人の住所又は所在地)を記載し、「氏名」には、氏名及び国内における代理人の商号、名称又は氏名を記載すること。
3.法第63条の22の3第1項の登録申請書、法第63条の22の6第1項の変更登録申請書又は同条第3項若しくは第4項の規定による届出書に旧氏及び旧名を併せて記載して提出した者については、これらの書類に記載した当該旧氏及び旧名を変更する旨を届け出るまでの間、「氏名」の欄に当該旧氏及び旧名を括弧書きで併せて記載し、又は当該旧氏及び旧名のみを記載することができる。
4.「届出事由」は、法第63条の22の23第1項の事由を記載すること。