電子決済手段・暗号資産サービス仲介業に関する報告書（別紙様式第15号）
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5. 記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に記載して、その書面を添付すること。
6. 登録申請書の変更に係る事項を修正した新たな頁を添付すること。
別紙様式第15号（第60条関係）
電子決済手段・暗号資産サービス仲介業に関する報告書
(日本産業規格A4)
第
期
年
月
日から
年
月
日から
年
月
日
財務(支)局長殿
(郵便番号
)
住所又は所在地
電話番号()
商号又は名称
氏名
(法人にあっては、代表者の氏名)
※ 法人・個人の別【法人・個人】
ウェブサイトのアドレス
(記載上の注意)
1. 外国法人においては、「住所又は所在地」に国内における主たる営業所又は事務所の所在地(国内に営業所
又は事務所を有しない場合にあっては、国内における代表者の住所)を記載するとともに、主たる営業所又は
事務所の所在地を括弧書で併せて記載すること。また、「代表者の氏名」には、代表者及び国内における代表
者の氏名又は名称を記載すること。
2. 外国に住所を有する個人においては、「住所又は所在地」に国内における主たる営業所又は事務所の所在地
(国内に営業所又は事務所を有しない場合にあっては、国内における代理人の住所又は所在地)を記載し、「氏
名」には、氏名及び国内における代理人の商号、名称又は氏名を記載すること。
3. 法第63条の22の3第1項の登録申請書、法第63条の22の6第1項の変更登録申請書又は同条第3項若しくは
第4項の規定による届出書に旧氏及びび名を併せて記載して提出した者については、これらの書類に記載した当
該旧氏及び名を変更する旨を届け出るまでの間、「氏名」に当該旧氏及び名を括弧書で併せて記載し、又は当
該旧氏及び名のみを記載することができる。
4. 当該電子決済手段・暗号資産サービス仲介業者又は外国電子決済手段・暗号資産サービス仲介業者のウェブ
サイトのアドレス(そのウェブサイトがない場合にあっては、その旨)を記載すること。
1. 登録年月日及び登録番号
年
月
日(
財務(支)局長
第
号)
2. 所属電子決済手段等取引業者等
(1) 電子決済手段仲介行為に係る業務
| 委託契約 | 所属電子決済手段等取引業者名 | 登録番号又は
届出受理番号 |
| 年月日 | | |