(表 面)
| ※番 | 号 | 保険医療機関 指定申請書 |
| ※医療機関(薬局)コード | | 保険薬局 |
| ① 病院・診療所・薬局 | 名 称 | |
| 所 在 地 | |
| ② 保険医療機関の管理者・管理薬剤師 | 氏 名 | |
| 保険医・保険薬剤師・その他 | 保険医又は保険薬剤師 の登録の記号及び番号 | |
| ③ 健康保険法第70条の2第1項に掲げ る保険医療機関の管理者の要件を満 たしている旨 | □ | |
| ④ 診 療 科 名 | |
| ⑤ 開設者(法人の場合は代表者) | 医師・歯科医師・保険医・薬 剤師・保険薬剤師・その他 | 保険医又は保険薬剤師 の登録の記号及び番号 | |
| ⑥ 健康保険法第65条第3項第1号、第 3号から第5号までのいずれか(指 定欠格事由)に該当 | 有・無 | 該当する法律名 | |
| 内 容 | |
| 該当年月日 | |
| 処分権者等 | |
| ⑦ 医療法第30条の11の規定による勧告 | 有・無 | 勧告年月日 | |
| ⑧ 医療法第30条の18の6の規定による 要請又は勧告 | 有・無 | 左欄で有の場合 | □ 要請又は勧告に従っている □ 要請又は勧告に従っていない |
| ⑨ 指定に係る病床種別ごとの病床数等 | 床 | (うち、一般病床 床、療養病床 床、精神病床 床、結核病床 床、感染症病 床) (特別の療養環境に係る病床 床(個室 床、2人室 床、3人室 床、4人室 床)) |
| 上記のとおり申請します。 令和 年 月 日 | 開設者の氏名及び住所 |
| 地方厚生(支)局長 殿 | (法人の場合は、名称、代表者の職氏名及び主たる事務所の所在地) |
様式第一号(第三条関係)
様式第一号及び第一号の三を次のように改める。
(裏 面)
記入上の注意
1. 標題並びに①、②、⑤、⑥及び⑦の欄は、該当の文字を○で囲むこと。③及び⑧の欄は、
該当する場合、□にチェックをすること。
ただし、⑥の欄については、平成18年10月1日前にした行為により罰金又は禁錮以上の
刑に処せられた場合は、無を○で囲むこと。
2. 開設者が保険医療機関の管理者又は管理薬剤師であるときは、②の欄に斜線を引くこと。
3. ③の欄は、保険医療機関の指定の場合に限り記入すること。
4. ④の欄は、病院又は診療所に限り、その標榜する診療科名を記入すること。
5. ⑥の欄に有と○で囲んだ場合は、該当する法律名を記載すること。
また、内容欄に非該当となる年月日を記入すること。
健康保険法第65条第3項第3号の場合の該当法律
・国民健康保険法
・船員保険法
・医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性
の確保等に関する法律
・医師法
・歯科医師法
・保健師助産師看護師法
・医療法
・私立学校教職員共済法
・国家公務員共済組合法
同項第5号の場合の該当法律
・船員保険法
・高齢者の医療の確保に関する法律
・私立学校教職員共済法
・国民年金法
・地方公務員等共済組合法
・厚生年金保険法
・健康保険法
・国民健康保険法
・地方公務員等共済組合法
・再生医療等の安全性の確保等に関する法律
・臨床研究法
6. ⑦及び⑨の欄は、病院又は病床を有する診療所に限り記入すること。
7. ⑧の欄は、病床を有さない診療所に限り記入すること。
8. ⑨の欄の特別の療養環境に係る病床とは、その利用について法律の規定に基づく費用の額
を超える金額の支払いを受ける病床をいうものであること。
※の欄には、記入しないこと。
備考 この用紙は、A列4番とすること。