様式第二号及び様式第三号の二を次のように改める。
様式第二号(第二十三条関係)
処方箋
(この処方箋は、どの保険薬局でも有効です。)
| 公費負担者番号 | | 保険者番号 | |
| 公費負担医療の受給者番号 | | 被保険者資格に係る記号・番号 | (枝番) |
| 患者 | 氏名 | | 保険医療機関の所在地及び名称電話番号保険医氏名都道府県番号点数表番号医療機関コード |
| 生年月日 | 明大昭平令年月日男・女 |
| 区分 | 被保険者被扶養者 |
| 交付年月日 | 令和年月日 | 処方箋の使用期間令和年月日特に記載のある場合を除き、交付の日を含めて4日以内に保険薬局に提出すること。 |
| 処方 | 変更不可(医療上必要) | 患者希望 | 個々の処方薬について、医療上の必要性があるため、後発医薬品(ジェネリック医薬品)への変更に差し支えがあると判断した場合には、「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載し、「保険医署名」欄に署名又は記名・押印すること。また、患者の希望を踏まえ、先発医薬品を処方した場合には、「患者希望」欄に「レ」又は「×」を記載すること。リフィル可 □ (回)※リフィル処方箋とは、症状が安定している患者に発行し、最大3回まで反復利用できる処方箋 |
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| 備考 | 保険医署名「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載した場合は、署名又は記名・押印すること。 |
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| 保険薬局が調剤時に残薬を確認した場合の対応(特に指示がある場合は「レ」又は「×」を記載すること。)□保険医療機関へ疑義照会した上で調剤□調剤する薬剤を減量した上で保険医療機関に情報提供 |
| 調剤実施回数(調剤回数に応じて、□に「レ」又は「×」を記載するとともに、調剤日及び次回調剤予定日を記載すること。)□1回目調剤日(年月日)□2回目調剤日(年月日)□3回目調剤日(年月日)次回調剤予定日(年月日)次回調剤予定日(年月日) |
| 調剤済年月日 | 令和年月日 | 公費負担者番号 |
| 保険薬局の所在地及び名称保険薬剤師氏名 | | 公費負担医療の受給者番号 |
備考 1. 「処方」欄には、薬名、分量、用法及び用量を記載すること。
2. この用紙は、A列5番を標準とすること。
3. 療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する命令(昭和51年厚生省令第36号)第1条の公費負担医療については、「保険医療機関」とあるのは「公費負担医療の担当医療機関」と、「保険医氏名」とあるのは「公費負担医療の担当医氏名」と読み替えるものとすること。