処方箋（様式第二号の二）
令和8年3月5日|p.7
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処 方 箋
(この処方箋は、どの保険薬局でも有効です。)
分割指示に係る処方箋 __分割の__回目
| 公費負担者番号 | | | | | | | 保険者番号 | | | | | | | |
| 公費負担医療 の受給者番号 | | | | | | | 被保険者資格に係る 記号・番号 | (枝番) |
| 患者 | 氏名 | | 保険医療機関の 所在地及び名称
電話番号
保険医氏名
(印) |
| 生年月日 | 明大昭平令 年 月 日 | 男・女 |
| 区分 | 被保険者 | 被扶養者 | 都道府県番号 | 点数表 番号 | 医療機関 コード |
| 交付年月日 | 令和 年 月 日 | 処方箋の 使用期間 | 令和 年 月 日 | 特に記載のある場合 を除き、交付の日を含 めて4日以内に保険薬 局に提出すること。 |
| 処方 | 変更不可 (医療上必要) | 患者希望 | 個々の処方薬について、医療上の必要性があるため、後発医薬品(ジェネリック医薬品) への変更に差し支えがあると判断した場合には、「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記 載し、「保険医署名」欄に署名又は記名・押印すること。また、患者の希望を踏まえ、先 発医薬品を処方した場合には、「患者希望」欄に「レ」又は「×」を記載すること。 |
| | |
| 備考 | 保険医署名 | 「変更不可」欄に「レ」又は「×」を記載 した場合は、署名又は記名・押印すること。 |
| 保険薬局が調剤時に残薬を確認した場合の対応(特に指示がある場合は「レ」又は「×」を記載すること。) □保険医療機関へ疑義照会した上で調剤 □調剤する薬剤を減量した上で保険医療機関に情報提供 |
| 調剤済年月日 | 令和 年 月 日 | 公費負担者番号 | | | | | | | |
| 保険薬局の所在 地及び名称 保険薬剤師氏名 | (印) | 公費負担医療の 受給者番号 | | | | | | | |
備考1. 「処方」欄には、薬名、分量、用法及び用量を記載すること。
2. この用紙は、A列5番を標準とすること。
3. 療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する命令(昭和51年厚生省令第36号)第1条の公費負担医療については、「保険医療機関」とあるのは「公費負担医療の担当医療機関」と、「保険医氏名」とあるのは「公費負担医療の担当医氏名」と読み替えるものとすること。