府省令令和8年2月27日
健康保険法施行規則等の一部を改正する省令（特定疾病給付対象療養の認定等に関する規定）
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健康保険法施行規則等の一部を改正する省令（特定疾病給付対象療養の認定等に関する規定）
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養をいう。第百五条の六第三号及び第五号において同じ。)について支払つた生活療養標準負担額から生活療養標準負担額の減額があつたとすれば支払うべきであつた生活療養標準負担額を控除した額に相当する額を入院時生活療養費又は保険外併用療養費として組合員に支給することができる。
2 [略]
(特定疾病給付対象療養の認定)
第百五条の五の二 令第十一条の三の三第七項の規定による組合の認定(以下この条において単に「認定」という。)については、第百五条の七の二第一項又は第百五条の九第一項の規定による認定を受けることにより、認定を受けるものとする。ただし、令第十一条の三の五第三項第一号又は第二号に掲げる者については、認定を受けているものとみなす。
2 組合員は、認定を受けようとする者が令第十一条の三の五第一項第五号又は第三項第五号若しくは第六号のいずれかに該当するときは、令第十一条の三の三第七項に規定する財務大臣が定める医療に関する給付の実施機関を経由して、次に掲げる事項を組合に申し出ることができる。
一 組合員等記号・番号又は個人番号
二 認定を受けようとする者の氏名及び生年月日
三 認定を受けようとする者の入院期間
四 認定を受けようとする者が令第十一条の三の五第一項第五号又は第三項第五号若しくは第六号のいずれかに該当している旨
3 組合員は、前項の申出の際、同項第四号に掲げる事項を証する書類を提出しなければならない。
4 第二項の申出があつた場合には、第百五条の九第一項の規定による限度額適用・標準負担額減額認定申請書の提出があつたものとみなす。
養をいう。第百五条の五の二第七項並びに第百五条の六第三号及び第五号において同じ。)について支払つた生活療養標準負担額から生活療養標準負担額の減額があつたとすれば支払うべきであつた生活療養標準負担額を控除した額に相当する額を入院時生活療養費又は保険外併用療養費として組合員に支給することができる。
2 [同上]
(特定疾病給付対象療養の認定)
第百五条の五の二 令第十一条の三の三第七項の規定による組合の認定(以下この条において単に「認定」という。)を受けようとする者(その者が被扶養者であるときは、その者を扶養する組合員)は、次の各号に掲げる事項を、同項に規定する財務大臣が定める医療に関する給付の実施機関(以下この条において単に「実施機関」という。)を経由して、組合に申し出なければならない。
一 組合員等記号・番号又は個人番号
二 組合員の氏名
三 認定を受けようとする者の氏名及び生年月日
四 認定を受けようとする者が受けるべき令第十一条の三の三第七項に規定する財務大臣が定める医療に関する給付の名称
2 前項の申出については、認定を受けようとする者(その者が被扶養者であるときは、その者を扶養する組合員)が令第十一条の三の五第一項第五号又は第三項第五号若しくは第六号のいずれかに該当するときは、その旨を証する書類を提出しなければならない。
3 組合は、第一項の申出に基づき認定を行つたときは、実施機関を経由して、認定を受けた者(その者が被扶養者であるときは、その者を扶養する組合員)に対し当該者が該当する令第十一条の三の五第一項各号又は第三項各号に掲げる者の区分(第五項及び第六項において「所得区分」という。)を通知しなければならない。
4 認定を受けた者(その者が被扶養者であるときは、その者を扶養する組合員)は、次の各号のいずれかに該当するに至つたときは、遅滞なく、実施機関を経由して、その旨を組合に申し出なければならない。この場合において、第二号に該当するに至つたことによる申出については、第二項の規定を準用する。
一 令第十一条の三の五第一項第五号又は第三項第五号若しくは第六号のいずれかに該当していた者が、当該いずれかに該当しないこととなつたとき。
二 令第十一条の三の五第一項第五号又は第三項第五号若しくは第六号のいずれかに該当することとなつたとき。
三 認定を受けた者が令第十一条の三の三第七項に規定する財務大臣が定める医療に関する給付を受けないこととなつたとき。
5 組合は、認定を受けた者(その者が被扶養者であるときは、その者を扶養する組合員)が該当する所得区分に変更が生じたときは、遅滞なく、実施機関を経由して、当該者に対し変更後の所得区分を通知しなければならない。
6 認定を受けた者は、令第十一条の三の三第一項第一号に規定する病院等から特定疾病給付対象療養(同条第七項に規定する特定疾病給付対象療養をいう。次項及び第百五条の六において同じ。)を受けようとするときは、第三項又は前項の規定により通知された所得区分を当該病院等に申し出なければならない。
7
認定を受けた者(令第十一条の三の五第三項第一号から第四号までに掲げる者及び第百五条 の七の二第二項の組合の認定又は第百五条の九第一項の申請書の提出に基づく組合の認定を受 けている者を除く。)が特定疾病給付対象療養を受けた場合において、同一の月に同一の保険医 療機関等又は指定訪問看護事業者から療養(食事療養及び生活療養並びに令第十一条の三の三 第一項第一号に規定する組合員又はその被扶養者が同条第八項の規定に該当する場合における 同項に規定する療養を除く。第百五条の七の二第五項及び第百五条の九第五項において同じ。) を受けたときの令第十一条の三の六第一項又は第三項から第五項までの規定の適用について は、当該認定を受けた者は、第百五条の七の二第一項の組合の認定又は第百五条の九第一項の 申請書の提出に基づく組合の認定を受けているものとみなす。
(高額療養費に係る療養に要した費用の額)
第百五条の六 令第十一条の三の五第一項第一号、第二号若しくは第三号に規定する財務省令で
定めるところにより算定した療養に要した費用の額、同条第二項第一号、第二号若しくは第三
号に規定する財務省令で定めるところにより算定した療養に要した費用の額、同条第三項第二
号、第三号若しくは第四号若しくは第四項第二号、第三号若しくは第四号に規定する財務省令
で定めるところにより算定した療養に要した費用の額又は同条第六項第一号若しくは第七項第
一号イ、ロ若しくはハ若しくは第二号ロ、ハ若しくはニに規定する財務省令で定めるところに
より算定した特定給付対象療養(令第十一条の三の三第一項第二号に規定する特定給付対象療
養をいう。)若しくは特定疾病給付対象療養(令第十一条の三の三第七項に規定する特定疾病給
付対象療養をいう。)に要した費用の額は、令第十一条の三の三第一項第一号及び第二号に掲げ
る合算した金額、同条第二項第一号及び第二号に掲げる合算した金額、同条第三項第一号及び
第二号に掲げる合算した金額若しくは同条第四項に掲げる合算した金額又は同条第一項第一号
イからハまでに掲げる金額につき次の各号に掲げる区分に応じ、当該各号に定める費用の額又
はその合算額とする。
[一~六 略]
(限度額適用の認定等)
第百五条の七の二 [略]
[2~4 略]
5 第一項の規定による認定を受け、保険医療機関等又は指定訪問看護事業者から療養(食事療
養及び生活療養並びに令第十一条の三の三第一項第一号に規定する組合員又はその被扶養者が
同条第八項の規定に該当する場合における同項に規定する療養を除く。第百五条の九第五項に
おいて同じ。)を受けようとする者は、第九十九条第二項第一号若しくは第二号に規定する方法
又は第百二条の二第一項に規定する方法により組合員であることの確認を受ける場合(第百五
条第一項の規定により読み替えて準用する第九十九条第二項第一号若しくは第二号又は第百五
条の二の規定により読み替えて準用する第百二条の二第一項に規定する方法により被扶養者で
あることの確認を受ける場合を含む。)において、当該保険医療機関等又は指定訪問看護事業者
から第一項の規定による認定を受けていることの確認を求められたときは、限度額適用認定証
を当該保険医療機関等又は指定訪問看護事業者に提出しなければならない。ただし、緊急その
他やむを得ない事情により、提出できない場合には、この限りでない。
6 [略]
6
第百五条の六 令第十一条の三の五第一項第一号、第二号若しくは第三号に規定する財務省令で
定めるところにより算定した療養に要した費用の額、同条第二項第一号、第二号若しくは第三
号に規定する財務省令で定めるところにより算定した療養に要した費用の額、同条第三項第二
号、第三号若しくは第四号若しくは第四項第二号、第三号若しくは第四号に規定する財務省令
で定めるところにより算定した療養に要した費用の額又は同条第六項第一号若しくは第七項第
一号イ、ロ若しくはハ若しくは第二号ロ、ハ若しくはニに規定する財務省令で定めるところに
より算定した特定給付対象療養(令第十一条の三の三第一項第二号に規定する特定給付対象療
養をいう。)若しくは特定疾病給付対象療養(令第十一条の三の三第七項に規定する特定疾病給
付対象療養をいう。)に要した費用の額は、同項第一号及び第二号に掲げ
る合算した金額、同条第二項第一号及び第二号に掲げる合算した金額、同条第三項第一号及び
第二号に掲げる合算した金額若しくは同条第四項に掲げる合算した金額又は同条第一項第一号
イからハまでに掲げる金額につき次の各号に掲げる区分に応じ、当該各号に定める費用の額又
はその合算額とする。
[一~六 同上]
(限度額適用の認定等)
第百五条の七の二 [同上]
[2~4 同上]
5 第一項の規定による認定を受け、保険医療機関等又は指定訪問看護事業者から療養を受けよ
うとする者は、第九十九条第二項第一号若しくは第二号に規定する方法又は第百二条の二第一
項に規定する方法により組合員であることの確認を受ける場合(第百五条第二項の規定により
読み替えて準用する第九十九条第二項第一号若しくは第二号又は第百五条の二の規定により読
み替えて準用する第百二条の二第一項に規定する方法により被扶養者であることの確認を受け
る場合を含む。)において、当該保険医療機関等又は指定訪問看護事業者から第一項の規定によ
る認定を受けていることの確認を求められたときは、限度額適用認定証を当該保険医療機関等
又は指定訪問看護事業者に提出しなければならない。ただし、緊急その他やむを得ない事情に
より、提出できない場合には、この限りでない。
6 [同上]
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