| 整理番号(注1) |
| 別記様式第52(第38条関係) |
| 第1種 |
| 第2種 放射線取扱主任者免状再交付申請書 |
| 第3種 |
| 原子力規制委員会殿 |
| 氏名 |
| 年月日 |
| 放射性同位元素等の規制に関する法律施行規則第38条の規定により第2種放射線取扱主任者 |
| 第1種 |
| 免状の再交付を申請します。 |
| 第3種 |
| (ふりがな) |
| 氏名 |
| 生年月日 |
| 年月日(歳) |
| 郵便番号() |
| 現住所 |
| 都道府県 |
| 電話番号() |
| メールアドレス() |
| 免状の交付年月日及び番号 |
| 再交付を受けようとする理由 |
| 手数料の納付方法 |
| イ収入印紙による納付 |
| ロ納入告知書による納付 |
| (注2) |
| 注1 「整理番号」この欄には、記載しないこと。 |
| 2 手数料は、収入印紙又は納入告知書により納付すること。収入印紙により納付する場合 |
| は、イを○で囲み、所定の金額の収入印紙をこの申請書の左上に消印せずに貼り付けるこ |
| と。納入告知書により納付する場合は、ロを○で囲み、歳入徴収官原子力規制委員会原子 |
| 力規制庁長官房参事官が送付する納入告知書の指示に従うこと。 |
| 備考1 この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。 |
| 2 免状を汚し、又は損じた者が申請する場合には、汚し、又は損じた免状を添えること。 |