別記様式第五十を次のように改める。
| 別記様式第50(第36条の2関係) | 整理番号(注1) |
| 第1種 | 第2種放射線取扱主任者免状交付申請書 | 第3種 |
| 原子力規制委員会殿 | 年月日 |
| 氏名 |
| 第1種 |
| 放射性同位元素等の規制に関する法律施行規則第36条の2の規定により、第2種放射線取 |
| 扱主任者免状の交付を申請します。なお、次に掲げる者には該当していません。 |
| 第3種 |
| (1)放射性同位元素等の規制に関する法律(以下「法」という。)第35条第6項の規定によ |
| り放射線取扱主任者免状の返納を命ぜられ、その命ぜられた日から起算して1年を経過 |
| していない者 |
| (2)法又は法に基づく命令の規定に違反して、罰金以上の刑に処せられ、その執行を終わり |
| 、又は執行を受けることがなくなった日から起算して2年を経過していない者 |
| (ふりがな) |
| 氏名 |
| 生年月日 | 年月日(歳) |
| 現住所 | 郵便番号() |
| 都道 |
| 府県 |
| 電話番号( | ) |
| メールアドレス( | ) |
| 合格した試験 | 第1種放射線取扱主任者免状に係る試験合格証番号 |
| 修了した講習 | 第2種 |
| 手数料の納付方法 | 第1種 |
| 第2種放射線取扱主任者免状に係る講習修了証番号 |
| 第3種 |
| イ収入印紙による納付 |
| ロ納入告知書による納付 |
(注2)
注 1 「整理番号」この欄には、記載しないこと。
2 手数料は、収入印紙又は納入告知書により納付すること。収入印紙により納付する場合は、イを○で囲み、所定の金額の収入印紙をこの申請書の左上に消印せずに貼り付けること。納入告知書により納付する場合は、ロを○で囲み、歳入徴収官原子力規制委員会原子力規制庁長官官房参事官が送付する納入告知書の指示に従うこと。
備考 この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。