特別障害給付金に関する申告書等の記入要領
令和7年12月12日|p.78
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(裏面)
注意
①の欄
上段には、地方税法に定める控除対象配偶者及び扶養親族の合計数(注)をご記入ください。
なお、特別障害給付金の受給資格者の所得状況については、所得税法に定める老人控除対象配偶者
及び老人扶養親族の合計数、特定扶養親族の数並びに控除対象扶養親族(19歳未満の者に限る。)の
数を()内に再掲してください,
下段には、同一生計配偶者(控除対象配偶者を除く。)の有無をご記入ください。
②の欄
前年の所得のうち、都道府県民税の総所得金額、退職所得金額及び山林所得金額、土地等に係る
事業所得等の金額、長期譲渡所得の金額、短期譲渡所得の金額並びに先均取引に係る継所得等の金
額の合計額をご記入ください。なお、所得の額がないときは、「なし」とご記入ください。
③の欄
1「雑損」、「医療費」、「社会保険料」、「小規模企業共済等掛金」、「配偶者特別」及び「特定親
族特別」は、前年の所得について地方税法に定める雑損控除、医療費控除、社会保険料控除、小
規模企業共済等掛金控除、配偶者特別控除又は特定親族特別控除に相当する控除を受けたときは、
それぞれの控除額をご記入ください。
2「障害者(特別障害者を除く。)である同一生計配偶者及び扶養規族の合計数」は、同一生計配
偶者及び扶養親族のうち、地方税法に定める特別障害者以外の障害者である人の数をご記入く
ださい。
3「特別障害者である同一生計記偶者及び扶養親族の合計数」は、同一生計配偶者及び扶養親族
のうち、地方税法に定める特別障害者である人の数をご記入ください。
4「寡婦・ひとり親・勤労学生の別」は、地方税法に定める寡婦若しくはひとり親控除の適用を
受ける者又は勤労学生であるときは、該当するものを○で囲んでください。
5「地方税法附則第6条第1項の免除に係る所得額」は、地方税法附則第6条第1項(肉用牛の売却
による農業所得の免除)の免除を受けているときだけ、その免除に係る所得額をご記入ください。
添付書類
この届には、次の書類を添えてご提出ください。なお、これらの書類をこの届の提出先の市町村長
から受けることができるとき、又は市町村長からこの届にこれらの書類に代わる証明を受けたときは、
添える必要がありません。
1あなたの前年の所得の額が、376万千円以下であるときは、その事実についての市町村長の証
明書
2あなたの前年の所得の額が、376万千円より多いときは、次の書類
(1)前年の所得額並びに同一生計配偶者及び扶養親族の数並びに同一生計配偶者(70歳以上の
者に限る。)、老人扶養親族又は特定扶養親族の数についての市町村長の証明書
(2)控除対象扶養親族(19歳未満の者に限る。)の有無及び数についての市町村長の証明書その
他の当該事実を明らかにすることができる書類
(3)③の欄に記入すべき事実があるときは、その事実についての市町村長の証明書
(4)本年に災害のため損害を受け、その損害金額が自己又は控除対象配偶者若しくは扶養親族
の住宅、家財その他の財産の価格のおおむね2分の1以上であるときは、特別障害給付金被災
状況届
注)扶養親族のうち、国外居住親族については、以下のいずれかに該当する者に限ります。
(1)年齢16歳以上30歳未満の者
(2)年齢70歳以上の者
(3)年齢30歳以上70歳未満の者のうち、次の①から③までのいずれかに該当する者
①留学により国内に住所及び居所を有しなくなった者
②障害者
③その居住者からその年において生活費又は教育費に充てるための支払を38万円以上受け
ている者