老齢福祉年金に関する扶養親族等の申告に関する書類様式および添付書類の説明
令和7年12月12日|p.76
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(裏面)
注意
①の欄
老齢福祉年金を受けることができる人は、あなたの子、父母、孫、祖父母、その他の直系血族又は
兄弟姉妹のうち、主としてあなたの生計を維持している人についてご記入ください。
②の欄
上段には、地方税法に定める控除対象配偶者及び扶養親族の合計数をご記入ください。なお、受給
権者の所得状況については、所得税法に定める老人控除対象配偶者及び老人扶養親族の合計数、特定
扶養親族の数並びに控除対象扶養親族(19歳未満の者に限る。)の数を、配偶者の所得状況及び①の扶
養義務者等の所得状況については、同法に定める老人扶養親族の数を、()内に再掲してください。
下段には、同一生計配偶者(控除対象配偶者を除く。)の有無をご記入ください。
前年の所得のうち、都道府県民税の総所得金額、退職所得金額及び山林所得金額、土地等に係る事
業所得等の金額、長期譲渡所得の金額、短期譲渡所得の金額並びに先物取引に係る雑所得等の金額の
合計額をご記入ください。なお、所得の額がないときは、「なし」とご記入ください。
③の欄
④の欄
1「雑損」、「医療費」、「社会保険料」、「小規模企業共済等掛金」、「配偶者特別」及び「特定親族特別」
は、前年の所得について地方税法に定める雑損控除、医療費控除、社会保険料控除、小規模企業共済
等掛金控除、配偶者特別控除又は特定親族特別控除を受けたときは、それぞれの控除額をご記入くだ
さい。
2「障害者(特別障害者を除く。)である同一生計配偶者及び扶養親族の合計数」は、同一生計配偶
者及び扶養親族のうち、地方税法に定める特別障害者以外の障害者である人の数をご記入ください。
3特別障害者である同一生計配偶者及び扶養親族の合計数は、②の構の同一生計記偶者及び扶
養親族のうち、地方税法に定める特別障害者である人の数をご記入ください。
4「障害者・特別障害者・寡婦・ひとり親・勤労学生の別は、地方税法で定める特別障害者以外
の障害者若しくは特別障害者、寡婦若しくはひとり親控除の適用を受ける者又は勤労学生であると
きは、該当するものを○で囲んでください。
5「地方税法附則第6条第1項の免除に係る所得額」は、地方税法附則第6条第1項(肉用牛の売却
による農業所得の免除)の免除を受けているときだけ、その免除に係る所得額をご記入ください。
添付書類
この届には、次の書類を添えてご提出ください。なお、資産及び収入の状況につき日本年金機構が
市町村長に調査を嘱託することに同意するとき、又は市町村長からこの届にこれらの書類に代わる証
明を受けたときは、添える必要がありません。
1あなたの前年の所得の額が、169万5千円以下であるときは、その事実についての市町村長の証明書
2あなたの前年の所得の額が、169万5千円より多いときは、次の書類
(1)前年の所得額並びに同一生計配偶者及び扶養親族の数並びに同一生計配偶者(70歳以上の者に限
る。)、老人扶養親族及び特定扶養親族の数についての市町村長の証明書
(2)④の欄に記載すべき事実があるときは、その事実についての市町村長の証明書
3あなたの前年の所得額が169万5千円(同一生計配偶者及び扶養親族があるときは、169万5千円にそ
の者1人につき38万円(その者が、同一生計配偶者(70歳以上の者に限る。)又は老人扶養親族である
ときは、その者1人につき48万円、特定扶養親族又は控除対象扶養親族(19歳未満に限る。)であると
きは、その者1人につき63万円)を加算した額とする。)以下である場合で、配偶者又は①の欄に記載
すべき者があるときは、これらの者の所得について、前年の所得額並びに同一生計配偶者及び扶養親
族の数並びに老人扶養親族の数についての市町村長の証明書、並びに上記2の(2)に掲げる書類