様式第12号（裏面）記入上の注意及びコード一覧
令和7年10月29日|p.7
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7令和7年10月29日水曜日官報(号外第240号)
様式第12号(第66条の3、第67条関係) (裏面)
【備考】
収入印紙欄(収入印紙は、申請者において
消印しないこと。)
1□□□で表示された枠(以下「記入枠」という。)に記入する文字は、光学
的読取装置(OCR)で直接読み取りを行うので、 穴をあけ
たり、必要以上に折り曲げたり、のり付けしたりしないこと。
2 事項を選択する場
合には該当事項を○で囲むこと,
3 枠からはみ出さないように
大きめのカタカナ及びアラビア数字で明瞭に記載すること。
なお、濁点及び半濁点は同一の記入枠に「ガ」「パ」等と記入すること。
4免許申請の場合は、「申請者氏名」、「生年月日」及び「住所」の欄に記入
した事実を証する書面(以下「本人確認証明書」という。)並びに免許を受
ける資格を有することを証する書面を添付すること。
5免許証再交付申請の場合は、滅失によるものにあつては本人確認証明書、損
傷によるものにあつては従前の免許証を添付すること。
6免許証書替申請の場合は、従前の免許証及び記載事項の異同を証する書面を
添付すること。
7免許証更新申請の免許証及び免許の有効期限の更新を受ける
資格を有することを証する書面を添付すること。
8下記の免許種類コード表を参照して記入すること。
9旧姓を使用した氏名又は通称 という。)の併記を希望しな
い場合は「0」、希望する場合には「2」を記入し、「併記を希望する氏名又
は通称」欄に、希望する旧姓等を記入すること。
10下記の住所地・交付局コード一覧を参照して記入すること。
11住所と免許証の送付先が同じ場合は「0」、異なる場合は「1」を記入し、
送付先欄に送付先を記入すること。
12免許証の送付先が住所と異なる場合に記入すること。また、⑨送付先希望欄
に「1」が記入されていることを確認すること。
13当該免許申請の外に旧様式免許証を所持する者は、「1」を記入し、下記の
免許種類コード表を参照して、の下の該当する免許欄を○で囲み、所持免
許申告欄(別紙)に記入すること。
(住所地・交付局コード一覧)
(免許種類コード表)
注1取り扱うことのできる機械の種類をクレーンに限定し、かつ、クレーンの種類を限定しないクレーン・デリック運転士免許をいうこと。
注2取り扱うことのできるクレーンの種類を限定しないクレーン運転士免許をいうこと。(平成18年3月31日以前)
注3取り扱うことのできる機械の種類を床上運転式クレーンに限定したクレーン・デリック運転士免許をいうこと。
注4取り扱うことのできるクレーンの種類を床上運転式クレーンに限定したクレーン運転士免許をいうこと。(平成18年3月31日以前)
注5取り扱うことのできる機械の種類を限定しないクレーン・デリック運転士免許をいうこと
.04
-01
.02
...03
..05
06
島 07
北海道-01
青森 森 02
岩 手 03
宮 城 04
秋 田 05
山 形 06
福 島 07
茨城08
4
埼
東京
栃
群
新
富士
14
09
玉=11
葉 12
馬…10
山 16
F葉12
栃 木 09
東京 13
神奈川…14
群 馬 10
新潟…15
富 山…16
# 18
梨 19
野 20
川-17
岐阜 21
石
岐
}福
II
長長
静
岡…22
24
知…23
重-24
愛知...23
三
大
兵兵
｝
和歌
京{
*滋
鳥
島{
27
26
28
29
. 25
.30
31
.32
.....................
都・
庫・
賀・
阪・
都…26
賀 25
根…32
阪......................
良…29
奈良…
兵庫...28
和歌山…30
鳥 取 31
島 根 32
一番
広
II
徳
19
高
1圖
福
33
34
35
36
.39
.37
.38
.40
山 33
口・
島・
川-
島・
媛…38
知
島…34
岡・
知 39
島…36
福 岡…40
47
.42
.44
..43
…45
分 44
崎・
賀・
* **43
崎…42
分、
賀…41
長 崎 42
大 分 44
宮 崎 45
鹿児島 46
大
沖 縄 47
佐 賀 41
長長
熊
佐
コード
14
12
13
15
11
10
16
20
免許の種類
一級ポイラー技士
二級ポイラー技士
特別ポイラー溶接土
普通ボイラー溶接士
特級ボイラー技士
ポイラー整備士
〔クレーン限定〕 (注1)
〔無限定〕 (注2)
クレーンデリック運転士
クレーン運転士
特定第一種圧力容器取扱作業主任者
22
23
21
コード
24
25
30
揚貨装置運転士
免許の種類
デリック運転士
〔床上運転式限定〕 (注3)
クレーンデリック運転士
移動式クレーン運転士
クレーン運転士
〔床上運転式限定〕 (注4)
クレーンデリック運転士
〔無限定〕 (注5)
(アセチレン溶接主任者)
ガス溶接作業主任者(溶接土)
コード
32
33
34
50
51
52
60
31
61
70
71
免許の種類
林業架線作業主任者(林業架線技士)
導火線発破技士
電気発破技士
発破技士
衛生工学衛生管理者
第二種衛生管理者
第一種衛生管理者(衞生管理者)
高圧室内作業主任者(高圧室管理者)
潜水士
エックス線作業主任者
ガンマ線透過写真撮影作業主任者