船員/漁船員資格受有者身体検査証明書（様式）
令和7年9月19日|p.61
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61金和7年9月19日金庫日官報(号外第211号)
第15号様式の3(第65条の2関係)
(日本産業規格A列4番)
.(船員/漁船員)条約締約国資格受有者身体検査証明書
第15号様式の2(第65条の2関係)
(日本産業規格A列4番)
締約国資格受有者身体検査証明書
(申請者記入)
現現
--
11
年 月 日
出生年月日
**
男女
指定を受けようと
と す る 就 業 範 囲
住住
所{
#662298
1,00細30mm
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
(指定医師記入)
1.視力
88
11
10
2.色
(施 正 視 力)
2.色 覚
AN
10
14
14
13
II非常質
14
3.聴力
病
4.疾病
疾病の有無
パネルD-15(Pass - Fail )
11の他(
5mの話声語の弁別
11
病名及び程度(疾病のある者の場合のみ記入)
両眼{
10
11
不可
勤務への支障
11
13
11
1,
5.身体機能の障害
(1) 身体機能の障害の有無
身体機能の障害の有無
障{
害
の
内
容
及
び
程
一度
握 力(手指に障害のある者の場合のみ記入)
左兵
11
13
kg
it
kg
(申請者記入)
名(ふりがなをつけること。)
出生年月日
現現
++
年 月 日
指定を受けようと
住住
す る 就 業 範 囲
100
男女
100000000
1. 縦30mm
0.001,00無循、 正面上二内撮影
(指定医師記入)
1.視力
88
10
1.
(獨 昭 担 力)
2.色 覚
R+
11
14
10
II常常
3.聴
3.聴力
病{
4.疾病
疾病の有無
パネルD-15(Pass - Fail )
その他(
5mの話声語の弁別
11
病名及び程度(疾病のある者の場合のみ記入)
不可
勤務への支障
両眼{
10
11
11
13
11
13
5.身体機能の障害
(1) 身体機能の障害の有無
身体機能の障害の有無
障
害{
の
内{
客{
及
び
程(
度{
握 力(手指に障害のある者の場合のみ記入)
HI
11
11
kg
nt
kg