様式第六の一（予防接種又は予防薬の国際証明書）の改定及び様式
令和7年9月17日|p.7
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様式第六の一を次のように改める。
7令和7年9月17日水曜日官報(号外第208号)
様式第六の一(第九条の二関係)
(表面)
予防接種又は予防薬の国際証明書
INTERNATIONAL CERTIFICATE OF VACCINATION OR PROPHYLAXIS
氏名
生年月11
This is to certify that [name]
国籍
nationality
署名
whose signature follows
親又は保護者の氏名
この証明書は、上記の者が国際保健規則に基づき下記の日付に(疾患名又は症候名)
has on the date indicated been vaccinated or received prophylaxis against: (name of disease or condi
date of birth
国民識別番号(有する場合)
national identificable
又は該当する場合
or, if applicable:
親又は保護者の署名
signature of the parent or guardian
, if applicable
の予防接種又は予防薬の投与を受けた事を証明するものである。
in accordance with the International Health Regulations.
性別
sex
ワクチン又は
予防薬名
年月日
Vaccine or
Prophylaxis
Date
接種監督医師の氏名又は証明書の
発行若しくは実施機関を監督する
責任を持つ関連当局の名称
Name of supervising clinician, or
relevant authority for
issuing this certificate, or for
overseeing centre
接種監督医師の署名
ワクチン、予防薬の
製造所と製造番号
Signature of
supervising clinician
Manufacturer and
batch No. of vaccine
or prophylaxis
証明書の有効期間
Certificate valid
from
until
実施機関の公印
Official stamp of administering centre