その他令和7年9月17日
官報号外第208号：保健上の質問書
掲載日
令和7年9月17日
号種
号外
原文ページ
p.3
号外p.3
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3令和7年9月17日水曜日官報(号外第208号)
保健上の質問
Health Questions
1.航海中船内で事故による以外の死亡者があったか。あれば別表に詳細に記入すること。
はい いいえ
Has any person died on board during the voyage otherwise than as a result of accident?
yes
no
If yes, state particulars in attached schedule.
総死亡者数
Total no. of deaths
2.
.感染性のものであるという疑いをかけた疾病の患者が船内にあるか、又は航海中にあったか。
はい
いいえ
あれば別表に詳細に記入すること。
yes
no
Is there on board or has there been during the international voyage any case of disease
which you suspect to be of an infectious nature? If yes, state particulars in attached schedule.
6.船内で疾病の感染又は拡大の原因となるものがあるか。あれば別表に詳細に記入すること。
Are you aware of any condition on board which may lead to infection or spread of disease?
If yes, state particulars in attached schedule.
3.航海中、病気になった乗客の総数は通常/予想よりも多かったか。
はい
いいえ
Has the total number of ill passengers during the voyage been greater than normal/expected?
yes
no
病人の数は何名か。
How many ill persons?
4.現在船内に病人があるか。あれば別表に詳細に記入すること。
はい
いいえ
Is there any ill person on board now? If yes, state particulars in attached Schedule.
yes
no
5.医師の診断があったか。あれば治療内容及び助言の詳細を別表に記入すること。
はい
いいえ
Was a medical practitioner consulted? If yes, state particulars of medical treatment or advice
yes
no
provided in attached schedule.
7. 船内で保健措置(検疫、隔離、消毒、除染など)が施されたか。施されていれば、種類、場所、日付を
記載すること。
Has any sanitary measure (e.g. quarantine, isolation, disinfection or decontamination) been applied
on board? If yes, specify type, place and date.
8.船内に密航者の乗船があったか。あればどこで乗船したか記載すること(わかる範囲で)。
Have any stowaways been found on board? If yes, where did they join the ship (if known)?
yes
はい
いいえ
no
9.船内に病気の動物又はペットがあったか。
はい いいえ
Is there a sick animal or pet on board?
yes
yes no
註船医がいない場合、船長は、次の症状がある場合、感染性の疾病の存在を疑う根拠とみなさなければならない。
(a)数日間続く発熱、あるいは()衰弱、()意識低下、()リンパ節の腫脹、()黄疸、(v)咳又は息切れ、()異常出血、
()麻痺のいずれかの症状を伴う発熱。
(b)発熱の有無にかかわらず、()急性の発疹、()激しい嘔吐(船酔いは除く)、()源()、()、又は()頻発するけいれ
ん症状がある場合。
Note: In the absence of a surgeon, the master should regard -the following symptoms as grounds for suspecting the existence
of a disease of an infectious nature:
(a) fever, persisting for several days or accompanied by 1(i) prostration; (ii) decreased consciousness; (iiii) glandular
swelling; (iv) jaundice; (v) cough or shortness off breath; (vi) unusual bleeding; or (vii) paralysis
(b) with or without fever: (i) any acute skin rash or eruption; (ii) severe vomiting (other than sea sickness);
() severediarrhoea; or (iv) recurrent convulsions.
私は、この明告書(別表を含む。)に示された質問に対する詳細及び回答が私の知る限り、また、私の信じる限りにおいて真実で、かつ、
正確なものであることを、ここに宣言する。
I hereby declare that the particulars and answers to the cuestions given in this Declaration of Health (including the
Schedule) are true and correct of my knowledge and belief.
署名
Signed
船長又は権限のある代理人
Authorized Agent or Master
副 署
Countersigned
船 医
年月日
Date
ate ate - - - - - -
Ship's Surgeon
はい
yes
いいえ
no
yes
はい
いいえ
no
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