様式第一の改正（船舶検疫関係）
令和7年9月17日|p.2
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令和7年9月17日水曜日官報(号外第208号)
樣式第一(第三条関係)
ASTAL SHIP DECLARATION OF HEALTH
(全て記入し、外国の港から到着する船舶の長が所管官庁に提出すること)
(To be completed and submitted to the competent authorities by the masters of ships arriving from foreign ports.)
様式第一を次のように改める。
発航日以降又は過去三十日以内のいずれか短い方の期間内に寄航した港
List ports of call from commencement of vof dates of days, withirture, withichever
is shorter:
到着港の検疫所から要請があった場合、国際航行の発航日以降又は過去三十日以内のいずれか短い方の期間内に
乗組員、乗客その他船舶に乗船していた者を列挙すること。同期間内に寄航した港/国もすべて記入すること(書き切
れない場合は添付書に氏名を追加すること)。
Upon request of the Quarantine Station at the port ofarrival, list crew members, passengers or other persons
who have joined ship since international voyage began or within past thirty days, whichever is shorter, including
all ports/countries visited in this period (add additional names to the attached schedule):
乗船している乗組員の数
乗船している乗客の数
乗船している乗組員のf crembers on board
乗船している乗客の数の数数
Number of crew members on board
Number of passengers on board
提出する港名
Nationality
総トン数
Gross tonnage
登録/IMO番号
Registration/IMO No
年 月 日
Date
発航地名
arriving from
船長の氏名
Master's name
有効な船舶衛生管理免除/船舶衛生管理証明書を所持しているか。
Valid Sanitation Control Exemption/Control Certificate carried on board?
Issued at
発給港
日付
Date
再検査は必要か。
Re-inspection required?
世界保健機関が認定する汚染地域に寄航したか。
Has ship visited an affected area identified by the World Health Organization?
Port and date of visit
寄航港及び日付
行先地名
sailing to
yes
はい
yes
はい
yes
はい
いいえ
no
いいえ
いいえ
no