年分退職所得申告書（第五号の九様式）
令和7年7月22日|p.45
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45金和7年7月22日火曜日宮報同第167号
年分退職所得申告書
第五号の九様式(用紙日本産業規格A4)(第二条関係)[別紙一のA.11
年 月 日
退職手当の支払者の
(住所)
(氏名)
所 在 地
名 称
7
市町村長 殿
(個人番号)
法人番号
1,000
1,000
※提出を受けた退職手当の支払者が記載してください。
14
あなたの
現住所
11
氏 名
その年1月1
日現在の住所
個人番号
17
17
14
このA欄には全ての人が、記載してくだきい、(あなたが、前に道職手当等の支払を受けたことがない場合には,下のB以下の各欄には記載する必載する必要がありません。)
1 退職手当等の支払を受けることと
なった年月日
H
月{
年 月 日
10
けたことがない場合には、下のB以下の各欄には記載する必要がありません。)
この申告書の提出先から受け
受けたことがない場合には、下のBL
る退職手当等についての勤続期
10
1自
間{
至
有
19
<一般障害の区分>
うち 特定役員等勤続期間
無
至
1
1
H
1
1,000
1月
月
月
月
ありません。)
年
1
4
年
年 月 日
年月日
年月日
年 月 日
②退職の区分等
一般 障害
<生活扶助の有無>
有 無
11
との重複勤続期間
うち 一般勤続期間
うち 短期勤続期間
との重複勤続期間
うち 短期勤続期間
一
無
自
11
有
--
自
至
自
11
一
有無
年
1
月{
月{
1
1
1
月{
月{
年
4
年 月 日
1
1
月{
年
1
月{
1
あなたが本年中に他にも退職手当等の支払を受けたことがある場合には、このB欄に記載してください。
(4)
の退職手当等についての勤
4 本年中に支払を受けた他
続期間
自
11
月
年
③と④の通算勤続期間
00
1
1
月{
年
うち 特定役員等勤続期間
.
有
自由
-
自
至
B
うち 特定役員等勤続期間
有
.無
1
1
月{
月{
年
年
自
至
自 年 月 日
至 年 月 日
年
との重複勤続期間
うち 一般勤続期間
うち 短期勤続期間
との重複勤続期間
11
自
自
11
一
19
一
無
年
うち 全重複勤続期間
有
無
至
自
うち 短期勤続期間
有
無
1
1
100
月{
月{
年
年
自
至
自 年 月 日
うち 短期勤続期間
うち 一般勤続期間
との重複勤続期間
一
無
1自
至
有
無
自
11
年
1
月{
1
月
1
年
4
1
年
月{
月{
1月
1月
1
1
1
1
1
月{
年
4
1月
1
年
1
月{
1月
1
1
一
一
1
1月
月{
1月
月{
年
1
年
年
年月日
年 月 日
年 月 日
1
表表
一
一
一
1
14
一
10
一
一
二年
14
年
00
あなたが前年以前4年内(その
には、このC欄に記載してください
て支給される一時金の支払を受ける
拠出年金法に基づく老齢給付金とし
場合には、19年内)の退職手当等に
⑥ 前年以前4年内(その年に確定
ついての勤続期間
自
11
あなたが前年以前4年内(その年に確定期別年金法に基づく老齢給付金として支給される一時金の支払を受ける場合には,19年約)に退職手当等の支払を受けたことがある場合
1
1
月{
月
年
1
年 月 日
年 月 日
-
自
続期間と重複している期間
2 ③又は⑤の勤続期間のうち、⑥の勤
10
期間との重複勤続期間
うち 特定役員等勤続
10
との重複勤続期間
うち 短期勤続期間
19
11
自
11
有無
有無
1
1
月{
{
1
年
年月日
年月日
年
月{
1
1
月{
1
1
月{
1
1
1月
4
同
16
11
11
10
いて、このD欄に記載してください。
当等についての勤続期間
期間(3)に通算された前の退職手
⑧ Aの退職手当等についての勤続
うち 特定役員等勤続期間
うち 短期勤続期間
有無
有無
1
1
1
一月{
月{
月{
}月
一月
(
)年
年{
一)年
)
自
至
自
至{
自
}至 年 日
至 年 月 日
}自年月日
自年月日
自年月日
1
1
11
年
月{
1
)Bの退職手当等についての勤続
当等についての勤続期間
期間(④)に通算された前の退職手
うち 特定役員等勤続期間
うち 短期勤続期間
勤続
1
一月
月{
年
年{
自
至 年 日
自年月日
1
有無
有無
1
1
1
月{
月{
月{
}月
月 日
年
年{
一年
自
自
至{
11
}至年
自 年 月 日
至 年 月 日
}至 至 至 至 年
月 自 月 日
縣至年月日
A又はBの退職手当等についての勤制調間のうちに,前に支払を受けた退職手当等についての勤務制限の全部又は一部が通算されている場合には、その通算された勤続期期間等につ
14
⑨の勤続期間だけからなる部分の期間
1 3又は⑤の勤続期間のうち、⑧又は
自
11
年
年
00
うち 特定役員等勤続期間
10
うち 短期勤続期間
al
4
⑦と⑩の通算期間
自
至
有無
自
11
有
有無
自
11
年
十
00
うち との通算期間
00
うち @と◎の通算期間
自
至
自
至
月{
月{
}月
(月
月{
年
1
年
年
年
年月日
年 月
年月{
年 月 日
1
1
1
1
1
1
11
1
1
{
月{
1
年
年 月 日
年 月 日
1
1
1
1
}月
1
}月
年
年
年
年 月 日
年月日
年 月 日
1
月{
1
4
年
年
一年
年
一
E
区分
私を受けること
退職手当等の支
B又はCの退職手当等があ
14
場合には、このE欄にも
収入金額
5場合には、このE欄にも記載してください。
(円)
となった年月日
感してください。
類類
)源{
徴収税額
(円)
市町村民税
特別徴収税額
(円)
をた日
払け用
支受年
道府県民税
収 税 額
(円)
一般
...
18
特定
役員
短期
C.
退職
退職
区分
一般
一般
障害
障害
一般
一般
障害
障害
(住所)・名称(氏名)
支払者の所在地