機能性表示食品届出食品情報様式IVの記載要領
令和7年3月25日|p.106
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(h)機能性関与成分名と分析対象としている成分名が異なる場合は、両者の関係性を説明する
こと。
エ 「製品規格書などの食品の規格を示す資料、 分析試験の成績書、 分析方法を示す資料の添付
(自社又は利害の関係者で実施する場合は、分析の標準作業手順書)、原材料(エキス等)の
規格を示す資料(非公開)」欄には、届出をしようとする食品の規格(食品表示基準別表第27
の2の項第3号に規定する確認する事項を含む。)並びに届出をしようとする食品の機能性関
与成分が表示された量が含まれていること及び機能性関与成分以外の成分のうち、過剰摂取
等により安全性を担保する必要がある成分が製品規格を満たしており安全であることを第三
者機関において実施した分析試験の成績書を添付すること。ただし、機能性関与成分がエキス
等の場合は、これらの資料に加え、原材料の規格を示す資料として、製造工程、製造手順に係
る資料及びエキス等の同等性の確認方法に係る資料並びに原材料としてのエキス等の定性試
験及び定量試験の分析試験の成績書を添付すること。
様式第四号
機能性表示食品届出食品情報様式IV
健康被害の情報収集に係る事項
※で示している項目については必須項目です。
健康被害の情報の対応窓口部署名48****************************************************************************************************
電話番号 ※
電子メールアドレス
上記手段以外の連絡先
連絡対応日時 ※
組織図及び連絡フローチャート(非公開)※
**
(記載要領)
1.「電話番号」は、容器包装に表示される電話番号と一致させること。
2.「連絡対応日時」は、消費者、医療従事者等からの連絡に対応することが可
能な曜日、時間等を記載すること。
3.「組織図及び連絡フローチャート(非公開)」に添付する組織図は、届出者
の組織内における窓口となる部署の位置付けが明記されていること。また、窓
口となる部署が届出者と異なる場合、届出者との関係が明記されていること。
4.「組織図及び連絡フローチャート(非公開)」に添付する連絡フローチャー
トは、健康被害に関する情報の収集、評価並びに消費者及び行政機関への情報
提供について一連の行程が分かるものであること。
5.本様式には国内に設置された窓口の情報を記載すること。