高圧ガス保安法施行規則様式第十九（保安検査申請書）及び様式第二十（保安検査証）
令和6年10月23日|p.28
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| 様式第十九(第27条関係) |
| 保安検査申請書 | 一般・特定 | ×整理番号 |
| 名称(事業所の名称を含む。) | ×検査結果 |
| 事務所(本社)所在地 | ×受理年月日 | 年月日 |
| 事業所所在地 | ×承認番号 |
| 製造施設完成検査の年月日 |
| 前回の保安検査の年月日 |
| 備考 |
年月日
代表者氏名
殿
備考 1 この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
2 適用する高圧ガス保安法第8条第1号の経済産業省令が一般高圧ガス保安規則の場合は「一般」、コンビナート等保安規則の場合は「特定」を選択すること。
3 ×印の項は記載しないこと。
4 前回の保安検査後、施設を休止した場合には、前回の保安検査の年月日の欄に、()を設け、休止期間を記載すること。
5 前回の保安検査の年月日の欄には、第27条第4項により当該検査を受けたとみなされる日がある場合は、当該年月日を記載すること。
6 備考の欄には、次に掲げる事項を記載すること。
(1) 第27条第2項ただし書の経済産業大臣が災害その他の事由を勘案して定める期間に保安検査を受ける場合はその旨
(2) その他必要な事項
| 様式第二十(第27条関係) |
| 保安検査証 | 一般・特定 |
| 名称(事業所の名称を含む。) |
| 検査した特定施設及びその所在地 |
| 保安検査の年月日 | 年月日 |
| 検査職員又は検査員氏名 |
| 検査番号 | 【高圧ガス保安協会指定保安検査機関名】 |
| 備考 |
印
備考
1 この用紙の大きさは、日本産業規格A5とすること。
2 適用する高圧ガス保安法第8条第1号の経済産業省令が一般高圧ガス保安規則の場合は「一般」、コンビナート等保安規則の場合は「特定」を選択すること。
3 保安検査の年月日、検査職員又は検査員番号の欄には、第27条第4項により当該検査を受けたとみなされる場合に、当該年月日を記載すること。
4 検査番号の欄は、高圧ガス保安協会又は指定保安検査機関が交付する場合に限り記載すること。
5 「」内は該当する一機関名を記載すればよい。