その他
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様式第7号(4)(裏面)及び注意事項
様式第7号(4)(裏面) 労働者の (ニ)所属事業場の 名称・所在地 (ホ)負傷又は発病の時刻 (へ) 職名 災害発生の 事実を確認 した者の氏名 午前 午後 時分頃 (ト)災害の原因及び発生状況 (あ)どのような場所で(い)どのような作業をしているときに(う)どのような物又は環境に(え)どのような不安全な又は有害な状態 があって(お)どのような災害が発生したか(か)(き)(く)と初診日が異なる場合はその理由を詳細に記入すること。 (注意) 1、共通の注意事項 (1) この請求書は、あん摩マッサージ指圧師・はり師・きゅう師から施術を受けた場合に提出すること。 (2) マッサージの施術を受けた者は、初療の日及び初療の日から6か月を経過した日並びに6か月を経過した日以降3か月ごとの請求書に、医師の診断書を添えること…