労働者災害補償保険 通勤災害用療養給付たる療養の費用請求書（様式第16号の5）
令和6年10月3日|p.9
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様式第16号の5(4)(表面) 労働者災害補償保険
通勤災害用
療養給付たる療養の費用請求書
第回
(同一傷病分)
| 標準字体 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | ° | - |
| アイウエオカキクケコサシスセソタチツテトナニヌ |
| ネノハヒフヘホマミムメモヤユヨラリルレロワン |
※帳票種別 ①管轄局署 ②業通別 ③受付年月日 ⑩三者コード ⑪委任未支給 ⑫特別加入者 ⑬審査コード
34263 3 1業 1自 1委任
3通 3労 3未支給
5車 7はり師
(注意)
一、二、記入枠の部分は、必ず黒色のボールペンを使用し、様式右上に記載された「標準字体」にならって、枠からはみださないように大きめのカタカナ及び数字で明瞭に記載してください。
三、記載すべき事項のない欄又は記入枠は、空欄のままとし、事項を選択する場合は、該当番号を○で囲んでください。(ただし、⑤及び⑥欄並びに⑥及び⑦欄の元号については、該当番号を記入枠に記入してください。)
四、「□」で表示された枠(以下、記入枠という。)に記入する文字は、光学的文字読取装置(OCR)で直接読取りを行うもので汚したり、穴をあけたり、必要以上に強く折り曲げたり、のりづけしたりしないでください。
③府県所掌管轄基幹番号枝番号 ④管轄局種別西暦年番号
労働保
険番号
年金
証書の番号
⑤労働者の性別 ⑥労働者の生年月日 ⑦負傷又は発病年月日 ※⑭金融機関コード
1男 1明治 3大正 5昭和 7平成 9令和
2女
1~9日は左へ 1~9月は右へ 1~9日は左へ
1~9日は左へ 1~9月は右へ 1~9日は左へ
⑧セイ(カタカナ):姓と名の間は1文字あけて記入してください。濁点・半濁点は1文字として記入してください。
⑨労働者の氏名
住 所
⑳郵便番号
(歳)職種
⑮機関コード
金融機関店舗
新規・変更
関係のある金融機関口座名義人を変更する場合のみ記入してください。
振込先金融機関名称
口座名義人
希望金融機関
本店・本町
出納所
支店・支所
⑯預金の種類
1普通
3当座
⑰口座番号(左詰め。ゆうちょ銀行の場合は、記号(5桁)は左詰め、番号は右詰めで記入し、空欄には「0」を記入。)
メイギン(カタカナ):姓と名の間は1文字あけて記入してください。濁点・半濁点は1文字として記入してください。
⑱
(つづき)メイギン(カタカナ)
⑲
⑨の者については、⑦並びに裏面の(チ)(通常の通勤の経路及び方法に限る。)、(リ)、(ヌ)、(ル)、(ヲ)、(カ)、(ヨ)及び(ソ)に記載したとおりであることを証明します。
事業の名称
電話()-
年月日
事業場の所在地
〒-
事業主の氏名
(法人その他の団体であるときはその名称及び代表者の氏名)
(注意)1 事業主は裏面の(チ)、(リ)及び(ヌ)については、知り得なかった場合には証明する必要がないので、知り得なかった事項の符号を消してください。
2派遣労働者について、療養給付のみの請求がなされる場合にあっては、派遣先事業主は、派遣元事業主が証明する事項の記載内容が事実と相違ない旨裏面に記載してください。
⑨の者については、(イ)から(ハ)まで及び㉑に記載したとおりであることを証明します。
あん摩マッサージ指圧師の証明
・はり師・きゅう師
年月日施術所の名称
住所
氏名
〒-
電話()-
| 療養の内容 | (イ)期間年月日から年月日まで日間施術実日数日 |
| (ロ)傷病の部位及び傷病名 | |
| (ハ)傷病の経過の概要 | |
| 年月日治癒(症状固定)・継続中・転医・中止 |
⑳指定・指名番号
府県種別連番番号 | ㉑療養に要した費用の額(内訳別紙のとおり。)
千万百万十万万千百十円 |
㉒療養期間の初日
元号年月日
1~9日は左へ 1~9月は右へ 1~9日は左へ
㉓療養期間の末日
元号年月日
1~9日は左へ 1~9月は右へ 1~9日は左へ
㉔施術実日数
まで
㉕転帰事由
1治癒
(症状固定)
3継続
5転医
7中止
日 |
上記により療養給付たる療養の費用の支給を請求します。
年月日
〒-
住所
電話()-
()
請求人の
氏名
方
労働基準監督長殿
五、標準字体外の文字は使用しないでください。
※印の欄は記入しないでください。(職員が記入します。)
◎裏面の注意事項を読んでから記入してください。折り曲げる場合には(◀)の所を谷に折りさらにうらの折りにしてください。