様式第16号の5(4)（裏面）及び注意事項
令和6年10月3日|p.10
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(注意)
1、共通の注意事項
(1)この請求書は、あん摩マッサージ指圧師・はり師・きゅう師から施術を受けた場合に提出すること。
(2)マッサージの施術を受けた者は、初療の日及び初療の日から6か月を経過した日並びに6か月を経過した日以降3か月ごとの請求書に、医師の診断書を添えること。
(3)はり・きゅうの施術を受けた者は、初療の日及び初療の日から6か月を経過した日の請求書に、医師の診断書を添えること。また、初療の日から9か月を経過する場合は、はり師又はきゅう師の意見書及び症状経過表並びに医師の診断書及び意見書を添えること。
(4)事項を選択する場合には、該当する事項を○で囲むこと。
(5)(ホ)は、労働者の直接所属する事業場が一括適用の取扱いを受けている場合に、労働者が直接所属する支店、工事現場等を記載すること。
(6)(レ)は、請求人が健康保険の日雇特例被保険者でない場合には、記載する必要がないこと。
2、傷病年金の受給権者が当該傷病に係る療養の費用を請求する場合以外の場合の注意事項
(1)④は、記載する必要がないこと。
(2)第2回以後の請求の場合には、(へ)から(ヨ)まで、(ソ)及び(ツ)については記載する必要がなく、また事業主の証明は受ける必要がないこと。
3、傷病年金の受給権者が当該傷病に係る療養の費用を請求する場合の注意事項
(1)③、⑥、⑦並びに(へ)から(タ)まで、(ソ)及び(ツ)は記載する必要がないこと。
(2)事業主の証明は受ける必要がないこと。
| ㊿その他就業先の有無 |
| 有 | 有の場合のその数(ただし表面の事業場を含まない)社 | 有の場合でいずれかの事業で特別加入している場合の特別加入状況(ただし表面の事業を含まない) |
| 無 | | 労働保険事務組合又は特別加入団体の名称 |
| 労働保険番号(特別加入) | 加入年月日年月日 |
| 派遣先事業主証明欄 | 派遣元事業主が証明する事項(表面の⑦並びに(チ)(通常の通勤の経路及び方法に限る。) 、(リ) 、(ヌ) 、(ル) 、(ヲ) 、(カ) 、(ヨ) 及び(ソ)) の記載内容について事実と相違ないことを証明します。 |
| 事業の名称電話()一 |
| 年月日事業場の所在地〒一 |
| 事業主の氏名(法人その他の団体であるときはその名称及び代表者の氏名) |
| 私は、あん摩マッサージ指圧師・はり師・きゅう師を代理人と定め、私が、請求する表記療養の費用につき労災保険から給付される金額の受領を委任します。年月日委任状委任者の住所氏名 |
| 社会保険労務士記載欄 | 作成年月日・提出代行者・事務代理者の表示 | 氏名 | 電話番号 |
| | ()一 |