特別児童扶養手当等に関する様式第十号の改定および注意事項
令和6年6月25日|p.16
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注意
1「受給資格がなくなった理由」の欄は、次に掲げるところにより該当する文字を○で囲んで下さい。
イ 受給者が日本国内に住所を有しなくなった。
ロ 受給者が支給対象障害児の父又は母である場合であって、支給対象障害児がその父又は母に監護されなくなった。
ハ 父及び母が支給対象障害児を監護している場合において、支給対象障害児が受給者である父又は母に主として生計を維持されることがなくなった。又は主として介護されなくなった。
ニ 受給者が養育者(父母以外の者)である場合であって、支給対象障害児がその養育者に養育(同居・監護、生計維持)されなくなった。
ホ 支給対象障害児が死亡した。
ヘ 支給対象障害児が日本国内に住所を有しなくなった。
ト 支給対象障害児が20歳に達した。
チ 支給対象障害児が、特別児童扶養手当等の支給に関する法律施行令別表第3に定める障害の状態に該当しなくなった。
リ 支給対象障害児が、障害による年金を受けることができるようになった。
2 受給者が死亡したときは、この届けではなく、戸籍の届出をしなければならない人に、受給者の死亡の届書を出してもらうことになります。
| 様式第十号（表）を次のように改める。 |
| 様式第十号（第十三条関係） |
| (裏面) | |
| ※※第号 | |
| ※経由市区町村名 | ※市区町村受付年月日 |
| 令和年月日 | 令和年月日 |
| ※市区町村提出 | 令和年月日 |
| ※市区町村再提出 | 令和年月日 |
| 未支払特別児童扶養手当請求書 |
①
死者 | (ふりがな)
氏名 | 受給者
記号・番号 | 第号 |
| 個人番号 | 死亡した日 | 令和年月日 |
②
請求権者
障害児
等 | 住所 | 支払希望
金融機関 | 名称 | 口座番号 |
(ふりがな)
氏名 | □公金受取口座を利用します |
| 個人番号 | |
| 住所 | |
| 備考 | |
特別児童扶養手当等の支給に関する法律に基づき、上記のとおり請求します。
令和年月日
知事殿
請求者氏名
市長 |
| ※※資格喪失通知 | 令和年月日号 | ※※未支払手当支給通知 | 令和年月日 |
◎裏面の注意をよく読んでから記入してください。※.※※の欄は記入する必要がありません。
◎字は楷書ではつきり書いて下さい。
(A別4番) |