特別児童扶養手当額改定届様式の改定
令和6年6月25日|p.13
左の本文を選ぶと、右側の官報原文画像で該当箇所を照合できます。
※下記のとおりこのとおり改定します。
(表)
様式第五号(第三条関係)
| ※※※ | 号 | (裏面) |
| ※※※由 | ※市区町村 | 令和 | ・ |
| 市区町村名 | 令和 | 第 | 号 | ※市区町村 | 令和 | 第 | 号 |
| 提 | 出 | 再提出 |
| 特別児童扶養手当額改定届 |
| (ふりがな) | 受給者の氏名 | 受給者証号・番号 | 第号 |
| 受給者の住所 | 個人番号 |
| 支給対象障害児でなくなった障害児又は障害の程度が低下した支給対象障害児の氏名・生年月日 | 改定の理由 | 理由の発生した年月日 |
| [平成]令和 | 年 | 月 | 日生 | イロハニホヘトチリ | 令和 | 年 | 月 | 日 |
| [平成]令和 | 年 | 月 | 日生 | イロハニホヘトチリ | 令和 | 年 | 月 | 日 |
| 上記のとおり、特別児童扶養手当の額の改定について届け出ます。 |
| 令和 | 年 | 月 | 日 | 氏名 |
| 知事 | 殿 |
| 市長 |
| 改定年月 | ※※ | 年 | 月 | 対象障害児数 | (1級)人 |
| (2級)人 |
◎裏面の注意をよく読んでから記入してください。※、※※の欄は記入する必要がありません。
◎字は楷書かきしょではっきり書いてください。
(A列4番)
(裏面)
注意
1 「改定の理由」の欄は、次に掲げるところにより該当する文字を○で囲んでください。
イ 受給者が支給対象障害児の父又は母である場合であって、その父又は母に監護されなくなった。
ロ 父及び母が支給対象障害児を監護している場合において、受給者である父又は母に主として生計を維持されることがなくなつた、又は主として介護されなくなつた。
ハ 受給者が養育者(父母以外の者)である場合であつて、その養育者に養育(同居、監護、生計維持)されなくなつた。
ニ 死亡した。
ホ 日本国内に住所を有しなくなつた。
へ 20歳に達した。
ト 障害による年金を受けることができるようになつた。
チ 特別児童扶養手当等の支給に関する法律施行令別表第3に定める程度の障害の状態に該当しなくなつた。
リ 特別児童扶養手当等の支給に関する法律施行令別表第3に定める1級に該当する障害の状態から2級に該当する障害の状態に低下した。
2 すべての支給対象児が10月1日から翌年の10月1日のどれかに該当するようになつたときは、手当を受ける資格がなくなりますので、手当資格喪失届を出して下さい。