特別児童扶養手当額改定請求書様式
令和6年6月25日|p.12
左の本文を選ぶと、右側の官報原文画像で該当箇所を照合できます。
注意
1 ⑧及び⑨の欄は、それぞれの父又は母が同じ場合は「同左」と記入してさしつかえありません。
2 ⑩の欄は、支給対象障害児の障害による年金の受給について、該当する文字を○で囲んでください。
なお、「障害による年金」とは、厚生年金保険の障害厚生年金又は障害年金、各種共済組合の
障害共済年金又は障害年金、労働者災害補償保険の障害補償年金等をいいます。
3 この請求書に添えなければならない書類は、次のとおりです。ただし、既に特別児童扶養手当の
支給が行われている障害児の程度が増進したことにより特別児童扶養手当の額の改定の
請求を行うときは、(1)から(4)までの書類は添える必要がありません。
(1) 支給対象障害児の戸籍の謄本とその障害児の属する世帯全員の住民票の写し
(2) 請求者が父又は母である場合であって、請求者以外の父又は母も支給対象障害児を監護し
ているときは、その請求者が主としてその障害児の生計を維持していること、又は主としてその障
害児を介護していることを明らかにすることができる書類
(3) 請求者が父又は母であって、支給対象障害児と同居しないでこれを監護しているときは、その
事実を明らかにすることができる書類
(4) 請求者が父母以外の者である場合は、支給対象障害児の父及び母の戸籍又は除かれた戸籍
の謄本又は抄本(請求者がその障害児を養育していることを明らかにすることができる書類)
(5) 支給対象障害児についての医師又は歯科医師の診断書、次の傷病にあたるときは、エックス線
直接撮影写真
呼吸器系結核・肺気そ・肺のうよう・けい喘・じん臓結核・胃がん・よう・十二指腸かいよう・
内臓下垂症・動脈りゅう・骨又は関節結核・骨すい炎・骨又は関節損傷・その他
4 この請求書についてわからないことがありましたら、市役所、区役所又は町村役場の人によく聞い
てください。