介護福祉士国家試験受験申込書備考及び様式第六（介護福祉士登録申請書）
令和6年5月24日|p.274
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備考
1 該当する□は、☑と記入すること。
2 整理番号欄には、記入しないこと。
3 指定試験機関に申し込む場合には、所定の手続により受験手数料を納付し、収入印紙は貼らないこと。
4 この受験申込書は機械で処理するので、折り曲げたり、汚したりしないこと。申込書の各欄に記入するときには、必ずHBの鉛筆を使用すること。
また、文字等の訂正をする場合には、プラスチック消しゴムを使用し、消し残りのないように完全に消すこと。
5 学校教育法第90条第2項の規定により大学への入学を認められた者は、卒業年月に代えて、同項の規定による大学への入学年月を記載すること。
6 第10回以降の介護福祉士国家試験の受験票の交付を受けた者(実務経験見込証明書、卒業見込証明書又は履修見込証明書の提出により当該受験票の交付を受けた者であって、実務経験証明書、卒業証明書又は履修証明書を提出していない者を除く。)については、当該受験票の提出をもって実務経験証明書、卒業証明書又は履修証明書の提出に代えることができる。
7 実務経験証明書にあっては、勤務先の長が、卒業証明書及び履修証明書にあっては、学校等の長が発行したものであること。
8 実務経験見込証明書の提出をもって申し込む者は、実務経験後、遅滞なく、実務経験証明書を提出すること。
9 実務者研修の後了見込証明書の提出をもって申し込む者は、当該実務者研修修了後、遅滞なく、実務者研修の修了証明書を提出すること。
10 喀痰吸引等研修を修了する見込みであることを証する書類の提出をもって申し込む者は、当該喀痰吸引等研修修了後、遅滞なく、喀痰吸引等研修修了したことを証する書類を提出すること。
11 卒業見込証明書又は履修見込証明書の提出をもって申し込む者は、卒業後、遅滞なく、卒業証明書又は履修証明書を提出すること。
12 用紙の大きさは、A4とすること。
様式第六(第26条関係)
介護福祉士登録申請書
| (フリガナ) | 氏名 | (姓) | (名) | 性別 | □男 □女 |
| (旧姓) | ※性別欄は、任意選択とする。 |
| (通称) | ※旧姓欄・通称欄については、介護福祉士登録簿及び介護福祉士登録証に旧姓又は通称の併記を希望する者のみ記入すること。 |
| 生年月日 | 年 | 月 | 日 | 本籍地 | 都道府県 | 本籍地コード |
| 郵便番号 | | 電話番号 | |
| 現住所 | 都道府県 |
| フリガナ | |
| 試験に合格した年月 | 年 | 月 | 試験合格証書番号 | |
| ・実地研修を修了した喀痰吸引等行為について |
| □口腔内の喀痰吸引 | □胃ろう又は腸ろうによる経管栄養 |
| □鼻腔内の喀痰吸引 | □経鼻経管栄養 |
| □気管カニューレ内腔の喀痰吸引 |
| ・受験要件等について |
| □実務経験+実務者研修 |
| □高等学校等 |
| □特例高等学校等+実務経験(9月以上) |
| □介護福祉士養成施設等 |
| ・欠格事由について |
| □精神の機能の障害により介護福祉士の業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者 |
| □禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して2年を経過しない者 |
| □社会福祉士及び介護福祉士法(以下「法」という。)の規定その他社会福祉又は保健医療に関する法律の規定であって社会福祉士及び介護福祉士法施行令第1条に規定するものにより、罰金の用に供せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して2年を経過しない者 |
| □法第12条第2項において準用する法第32条第1項第2号又は第2項の規定により登録を取り消され、その取消しの日から起算して2年を経過しない者 |
| 私は、介護福祉士の登録を受けたいので、上記の事項について、虚偽の記載をせず、かつ、事実を隠ぺいしていないことを誓い、社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第28条において準用する第10条の規定により申請します。 |
| 年 月 日厚生労働大臣殿指定登録機関代表者 |
| 備考 1 該当する□は、☑と記入すること。 |
| 2 この申請書には、所定の登録免許税に相当する収入印紙を貼ること。 |
| 3 指定登録機関に申請する場合には、所定の手続により登録手数料を納付すること。 |
| 4 この登録申請書は機械で処理するので、折り曲げたり、汚したりしないこと。申込書の各欄に記入するときには、必ずHBの鉛筆を使用すること。 |
| また、文字等の訂正をする場合には、プラスチック消しゴムを使用し、消し残りのないように完全に消すこと。 |
| 5 用紙の大きさは、A4とすること。 |
| (介護福祉士登録申請書) |
| 氏名 | (姓) | (名) | 個人番号 | |
| 記入年月日: 年 月 日 |
| 収入印紙(押印しないこと) |