登録事項変更届出書（様式第三）
令和6年5月24日|p.271
左の本文を選ぶと、右側の官報原文画像で該当箇所を照合できます。
様式第三(第12条、第26条関係)
登録事項変更届出書
社会福祉士
介護福祉士
年 月 日生
資格
登録年月日
登録番号
(フリガナ)
氏名
収入印紙
(割印しないこと。)
社会福祉士及び介護福祉士法
第28条
第42条第1項
の登録事項に下記のとおり変更がありましたので届け出ます。
| 1 氏名、本籍地、その他の事項(社会福祉士・介護福祉士共通) |
| 登録事項 | 変更前 | 変更後 | 変更の年月日 | 備考 |
| 本籍地 | | | | ※本籍地欄については、外国籍の場合はその国籍等をご記入ください。
※旧姓欄・通称欄については、登録証へ併記を希望する方のみご記入ください。 |
| 都道府県 | | | |
| (フリガナ)氏名 | (姓) | | |
| (旧姓) | | | |
| (通称) | | | |
| 2 社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第1条各号に掲げる行為のうち実地研修を修了したもの(介護福祉士のみ) |
| 実地研修を修了した行為 | 変更前 | 変更後 | 備考 |
| 口腔内の喀痰吸引 | □ | □ | |
| 鼻腔内の喀痰吸引 | □ | □ | |
| 気管カニューレ内部の喀痰吸引 | □ | □ | |
| 胃ろう又は腸ろうによる経管栄養 | □ | □ | |
| 経鼻経管栄養 | □ | □ | |
3 変更後の登録事項が記載された登録証の交付を希望する場合は、以下に記入(※希望しない場合は記入不要)
□ 登録証書換交付を希望(※登録証を所持している分) → 登録証を併せて提出すること
□ 登録証申交付を希望(※登録証を所持していない分) → 理由:□紛失 □その他( )
年 月 日
厚生労働大臣殿
指定登録機関代表者 |
備考1 指定登録機関が行う登録証の訂正を受けようとする場合には、所定の手続により手数料を納付し、収入印紙は貼らないこと。
2 該当する口は、☑と記入すること。
3 3において、氏名、本籍地都道府県名以外の変更を変更する場合は、登録事項欄に当該変更する登録事項を記入すること。
4 3において、登録証の書換交付を希望する場合は、登録証を併せて提出すること。
5 3において、登録証の再交付を希望する場合は、登録証を提出する代わりに、登録証が所持の理由を記入すること。
6 用紙の大きさは、A4とすること。
(登録事項変更届出書)
氏名
(姓)
(名)
個人番号
受付年月日: 年 月 日