その他令和6年5月24日

社会福祉士登録申請書（様式第二）

掲載日
令和6年5月24日
号種
号外
原文ページ
p.271
出典：官報発行サイト（内閣府）の掲載情報をもとに整理しています。重要な確認は公式原文を基準にしてください。
抽出された基本情報
発行機関厚生労働省

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社会福祉士登録申請書（様式第二）

令和6年5月24日|p.271

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様式第二(第10条関係) 社会福祉士登録申請書
(フリガナ)氏名(姓)(名)性別□男 □女
(旧姓)※性別欄は、任意選択とする。
(通称)※旧姓欄・通称欄については、社会福祉士登録簿及び社会福祉士登録証に旧姓又は通称の併記を希望する者のみ記入すること。
生年月日年月日本籍地都道府県本籍地コード
(外国籍の場合は、その国籍等)
郵便番号電話番号
フリガナ
現住所都道府県
試験に合格した年月年月試験合格証書番号
その他□精神の機能の障害により社会福祉士の業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者
□禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して2年を経過しない者
□社会福祉士及び介護福祉士法(以下「法」という。)の規定その他社会福祉又は保健医療に関する法律の規定であって社会福祉士及び介護福祉士法施行令第1条に規定するものにより、罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して2年を経過しない者
□法的な条項第1項第2号又は第2項の規定により登録を取り消され、その取消しの日から起算して2年を経過しない者
私は、社会福祉士の登録を受けたいので、上記の事項について、虚偽の記載をせず、かつ、事実を隠ぺいしていないことを誓い、社会福祉士及び介護福祉士法施行規則第10条の規定により申請します。
年 月 日
厚生労働大臣殿
指定登録機関代表者
収入印紙(割印しないこと。)
備考 1 該当する口は、☑と記入すること 2 この申請書には、所定の登録免許税に相当する収入印紙を貼ること。 3 指定登録機関に申請する場合には、所定の手続により登録手数料を納付すること。 4 この登録申請書は機械で処理するので、折り曲げたり、汚したりしないこと。申込書の各欄に記入するときには、必ずHBの鉛筆を使用すること。 5 また、文字等の訂正をする場合には、プラスチック消しゴムを使用し、消し残りのないように完全に消すこと。 6 用紙の大きさは、A4とすること。
(社会福祉士登録申請書)
氏名
(姓)
(名)
個人番号
受付年月日: 年 月 日
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社会福祉士登録申請書（様式第二） - 第271頁
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