府省令令和6年5月24日

公認心理師法施行規則様式第三（公認心理師登録事項変更届出書）

掲載日
令和6年5月24日
号種
号外
原文ページ
p.264
出典：官報発行サイト（内閣府）の掲載情報をもとに整理しています。重要な確認は公式原文を基準にしてください。
抽出された基本情報
令番号様式第三
省庁文部科学省、厚生労働省

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公認心理師法施行規則様式第三（公認心理師登録事項変更届出書）

令和6年5月24日|p.264

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様式第三(第15条関係)
公認心理師登録事項変更届出書
住所 登録年月日 登録番号 (フリガナ) 氏名
収入印紙 (消印しないこと。)
登録番号
(フリガナ) 氏名
年月日生
登録事項変更前変更後変更の年月日備考
公認心理師法第28条の登録事項に下記のとおり変更がありましたので届け出ます。
※旧姓・通称は公認心理師登録簿及び公認心理師登録証(以下、「登録証」という。)へ併記を希望する方のみ記入してください
※変更後の登録事項が記載された登録証の交付を希望する場合は、以下に記入(希望しない場合は記入不要)
□ 登録証書換交付を希望(登録証を所持している方) →登録証を併せて提出すること □ 登録証再交付を希望(登録証を所持していない方) →理由: □ 紛失 □ その他()
年月日
文部科学大臣殿 厚生労働大臣殿
指定登録機関代表者
備考
1 指定登録機関が行う登録証の訂正を受けようとする場合には、所定の手続により手数料を納付し、収入印紙は貼らないこと。 2 該当する口は、☑と記入すること。 3 登録証の書換交付を希望する場合は、登録証を併せて送付すること。 4 登録証の再交付を希望する場合は、登録証を提出する代わりに、登録証不所持の理由を記入すること。 5 用紙の大きさは、A4とすること。
(公認心理師登録事項変更届出書)
氏名
(姓)
(名)
個人番号
受付年月日:
年
月
日
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公認心理師法施行規則様式第三（公認心理師登録事項変更届出書） - 第264頁
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