公認心理師法施行規則様式第二（公認心理師登録申請書）
令和6年5月24日|p.264
左の本文を選ぶと、右側の官報原文画像で該当箇所を照合できます。
様式第二(第13条関係)
公認心理師登録申請書
| 氏名 | (フリガナ) | (姓) | (名) |
| 通称(姓) | 通称(名) |
| (旧姓) | ※公認心理師登録簿及び公認心理師試験簿に旧姓・通称の併記を希望する方は、その旨明記のうえ記入してください。 |
|
| 生年月日(年齢) | 年月日(歳) | 本籍地(都道府県名) ※外国国籍の場合は、その国籍等 |
| 郵便番号 | | 電話番号 |
| 現住所(フリガナ) | |
| ※現住所が国外の場合は国内連絡先 | |
| 試験に合格した年月 | 年月 | 試験合格証書番号 | |
| その他 | 以下の項目に該当するには、該当する項目番号に○印をつけること。1精神の機能の障害により公認心理師の業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者2禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して2年を経過しない者3公認心理師法の規定その他保健医療、福祉又は教育に関する法律の規定であって政令で定めるもの(公認心理師法施行令第1条)により、罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して2年を経過しない者4公認心理師法第32条第1項又は第2項の規定により登録を取り消され、その取消しの日から起算して2年を経過しない者 |
私は、公認心理師の登録を受けたいので、上記の事項について、虚偽の記載をせず、かつ、事実を隠ぺいしていないことを誓い、公認心理師法施行規則第13条の規定により申請します。
年月日
文部科学大臣殿
厚生労働大臣殿
指定登録機関代表者
収入印紙
(消印しないこと。)
又は領収証書を貼ること。
備考
1 この申請書には、所定の登録免許税に相当する収入印紙又は領収証書を貼ること。
2 指定登録機関に申請する場合には、所定の手続により登録手数料を納付すること。
3 用紙の大きさは、A4とすること。
(公認心理師登録申請書)
氏名
(姓)
(名)
個人番号
受付年月日:
年
月
日