告示令和6年5月9日

様式第十六号の五（五）の裏面を改める告示

掲載日
令和6年5月9日
号種
号外
原文ページ
p.3
出典：官報発行サイト（内閣府）の掲載情報をもとに整理しています。重要な確認は公式原文を基準にしてください。
抽出要点

様式第十六号の五（五）の裏面の改正

抽出された基本情報
発行機関厚生労働省
省庁厚生労働省
件名様式第十六号の五（五）の裏面の改正

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様式第十六号の五（五）の裏面を改める告示

令和6年5月9日|p.3

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321 （適用期日） この告示は、令和六年六月一日から適用する。 （経過措置） この告示の適用の際現にあるこの告示による改正前の様式（次項において「旧様式」という。）により使用されている書類は、この告示による改正後の様式によるものとみなす。 この告示の適用の際現にある旧様式による用紙については、当分の間、これを取り繕って使用することができる。
様式第十六号の五（五）の裏面を次のように改める。
様式第16号の5(5)(裏面)
(=)災害時の通勤の種別イ.住居から就業の場所への移動ロ.就業の場所から住居への移動
(該当する記号を記入)ハ.就業の場所から他の就業の場所への移動
ニ.イに先行する住居間の移動
ホ.ロに後続する住居間の移動
労働者の(へ)住所
(ホ)所属事業場の現認者の
名称・所在地氏名電話()
(ト)災害の原因及び発生状況(あ)どのような場所を(い)どのような方法で移動している際に(う)どのような物で又はどのような状況において(え)どのようにして災
害が発生したか。(お).⑦と初診日が異なる場合はその理由を簡明に記載すること。
(リ)負傷又は発病の年月日及び時刻年月日午前後時分頃(チ)災害時の通勤の種別に関する移動の通常の経路・方法及び所要時間並びに災害
発生の日に住居又は就業の場所から災害発生の場所に至った経路、方法、時間
その他の状況
(ヌ)災害発生の場所
(ル)就業の場所
(災害時の通勤の種別がイ・ヘに該当する場合は移動の
起点となる就業の場所)
就業開始の予定年月日及び時刻年月日午前後時分頃
(ヲ)(災害時の通勤の種別がイ、ハ又はホに該当する場
合は記載すること)
住居を離れた年月日及び時刻年月日午前後時分頃
(ワ)(災害時の通勤の種別がイ、ニ又はホに該当する場
合は記載すること)
就業終了の年月日及び時刻年月日午前後時分頃
(カ)(災害時の通勤の種別がロ、ハ又はホに該当する場
合は記載すること)
就業の場所を離れた年月日及び時刻年月日午前後時分頃
(ヨ)(災害時の通勤の種別がロ又はハに該当する場合は
記載すること)
(タ)第三者行為災害該当する・該当しない
(レ)健康保険日雇特例被保険者手帳の記号
及び番号(通常の移動の所要時間時間分)
(ソ)転任の事実の有無(災害時の通勤の種別有・無(ツ)転任直前の住居に係る住所
がニ又はホに該当する場合)
療養の内訳及び金額
傷病の経過GAF(コード:
判定した年月日:年月日)
基本療養費1看護師等円×日円指定期間年月日~年月日/年月日~年月日
2准看護師円×日円(特別指示期間)年月日~年月日/年月日~年月日
3専門の研修を受けた看護師円×日円訪問日
4理学療法士等円×日円1234567
加算円加算円891011121314
加算円加算円15161718192021
精神科基本療養費1看護師等円×日円22232425262728
2作業療法士円×日円293031
3准看護師円×日円主治医への直近報告年月日年月日
円×日円
加算円加算円提供した情報の概要
加算円加算円
管理療養費初日円
2日目以降日円
加算円加算円
加算円加算円情報提供先の名称
情報提供療養費円
ターミナルケア療養費ターミナルケア療養費円加算円緊急訪問看護の理由
療養費死亡年月日年月日
訪問看護ベースアップ評価料(I)円専門の研修基本療養費1緩和ケア2褥瘡ケア3人工肛門・人工膀胱ケア
(II)円専門管理加算1緩和ケア2褥瘡ケア3人工肛門・人工膀胱ケア
4特定行為()
合計円手順書交付年月日年月日直近見直し年月日年月日
(注意)
1.共通の注意事項⑳その他就業先の有無
(1)この請求書は、訪問介護事業者から訪問介護を受けた場合に提出すること。有有の場合のその数
(ただし表面の事業場を含まない)
(2)(ホ)は、労働者の直接所属する事業場が一括適用の取扱いを受けている場合に、労働者が直接所属す無社
る支店、工事現場等を記載すること。
(3)(レ)は、請求人が健康保険の日雇特例被保険者でない場合には、記載する必要がないこと。有の場合でいずれかの事業で特別加入している場合の特別加入状況労働保険事務組合又は特別加入団体の名称
2.傷病年金の受給権者が当該傷病に係る療養の費用を請求する場合以外の場合の注意事項加入年月日年月日
(1)④は、記載する必要がないこと。(ただし表面の事業を含まない)
(2)第2回以後の請求の場合には、(へ)から(ヨ)まで、(ソ)及び(ツ)については記載する必要がなく、また事業主の証明は受ける必要がないこと。
3.傷病年金の受給権者が当該傷病に係る療養の費用を請求する場合の注意事項労働保険番号(特別加入)
(1)③、⑥、⑦並びに(へ)から(タ)まで、(ソ)及び(ツ)は記載する必要がないこと。
(2)事業主の証明は受ける必要がないこと。
4.「療養の内訳及び金額」の各欄に書き切れない場合は、余白に記載するか、別紙を添付すること。
派遣元事業主が証明する事項(表面の⑦並びに(チ)(通常の通勤の経路及び方法に限る。)、(リ)、(ヌ)、(ル)、(ヲ)、(カ)、(ヨ)及び(ソ))の記載内容について事実と相違ないことを証明します。
派遣先事業主証明欄事業の名称電話()一
年月日事業場の所在地〒一
事業主の氏名
(法人その他の団体であるときはその名称及び代表者の氏名)
社会保険労務士記載欄作成年月日・提出代行者・事務代理者の表示氏名電話番号
()一
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様式第十六号の五（五）の裏面を改める告示 - 第3頁
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