限度額適用・標準負担額減額認定証（裏面）の注意事項及び様式
令和6年5月1日|p.32
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(裏)
注意事項
1. この証の交付を受けたときは、直ちに、住所欄に住所を記入し、
大切に保持してください。
2. この証によって療養を受ける場合は、次のとおり一部負担金限
度額の適用及び食事療養標準負担額又は生活療養標準負担額の減
額が行われます。
(1) 療養を受ける際に支払う一部負担金の額は、保険医療機関
等又は指定訪問看護事業者ごとに1か月につき、別に定めら
れた額を限度とします。
(2) 入院の際に食事療養を受ける場合に支払う食事療養標準負
担額又は生活療養を受ける場合に支払う生活療養標準負担額
は、別に厚生労働大臣が定める減額された額とします。
3. 保険医療機関等又は指定訪問看護事業者について療養を受ける
ときには、その窓口で電子的確認を受けるか、この証を加入者証
又は加入者被扶養者証に添えて渡してください。
4. 加入者の資格がなくなったとき、被扶養者でなくなったとき、
認定の条件に該当しなくなったとき又は有効期限に達したときは、
直ちに、この証を学校法人等を経て事業団に返してください。
5. 不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の
処分を受けることがあります。
6. 表面の記載事項に変更があったときは、遅滞なく、事業団に報
告のうえ訂正を受けてください。
| (表) |
| 加 | 記 | 号 | (技番) | 交付 |
| 氏 | 名 |
| 入 | 生年月日 |
| 者 | 氏 | 名 |
| 適 | 生年月日 |
| 用・ | 住 | 所 |
| 減 | 発効年月日 |
| 額 | 有 | 効 | 期 | 限 |
| 対象者 | 適 | 用 | 区 | 分 |
| 長期入院該当 | 事業
団印 |
| 発行 | 所 | 在 | 地 | 東京都文京区湯島1丁目7番5号 |
| 機関 | 保険者番号 | 日本私立学校振興・共済事業団 | 印 |
| 名称及び印 |
マイナ保険証(※)を利用すれば、高額療養費制度に
おける限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用・標準負担額減額認定証の提示は不要と
なりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
※電子資格確認に利用される個人番号カードをいいます。 |
様式第八号の二(第十八条の二関係)
様式第八号の二中別「附則第29項」や「附則第28項」となる。