地方活力向上地域等特定業務施設整備計画に関する実施状況報告書（移転型事業）様式
令和6年4月19日|p.23
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別記様式第二十三(その六)(その2)
別記様式第23(第36条関係)
地方活力向上地域等特定業務施設整備計画に関する実施状況報告書(移転型事業)
年月日
認定都道府県知事の氏名殿
事業者の名称及び代表者の氏名
年月日付けで認定を受けた地方活力向上地域等特定業務施設整備計画(移転
型事業)の実施状況について、地域再生法施行規則第36条第1項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
1 特定業務施設並びにこれと併せて整備する特定業務福利厚生施設及び特定業務児童福祉施設(以下「特定業務福利厚生施設等」という。)の整備状況
| ① | 特定業務施設及びこれと併せて整備する特定業務福利厚生施設等の整備状況 |
| ② | 特定業務施設の実施時期 |
| 区分 | 時期 | 備考 |
| 土地取得 | 令和年月 | |
| 着工 | 令和年月 | |
| 完成 | 令和年月 | |
| 事業供用開始 | 令和年月日 | |
※報告時までに完了したものを記載すること。
※複数の特定業務施設等を整備した場合は、それぞれの時期を並列に記載すること。
③ 特定業務福利厚生施設等の整備の実施時期
| 区分 | 時期 | 備考 |
| 土地取得 | 令和年月 | |
| 着工 | 令和年月 | |
| 完成 | 令和年月 | |
| 事業供用開始 | 令和年月日 | |
※特定業務福利厚生施設等を整備した場合に記録すること。
※報告時までに完了したものを記載すること。
※複数の特定業務福利厚生施設等を整備した場合は、それぞれの時期を並列に記載すること。
④組織体制
(報告時)
※組織体制には、全体的な組織を記載するとともに、それぞれの部署の所在が分かるように記載すること。
※「報告時」の欄は、前事業年度の末日(計画終了時は事業期間の末日)におけるそれぞれの部署の従業員数を記載すること。
2 特定業務施設における雇用実績
(1) 特定業務施設において常時雇用する従業員数
| 構築物 | 百万円 | 備考 |
| 機械装置 | 百万円 |
| その他 | 百万円 |
| 合計 | 百万円 |
| ※対象施設以外の業務施設(工場等)を整備する場合は、その全体について記載すること。ただし、建物が複数ある場合など、特定業務施設、特定業務福利厚生施設、特定業務児童福祉施設及び対象施設以外の施設ごとに区分できる場合は、その内訳を記載すること。 |
| ※建物附属設備、構築物、機械装置が複数ある場合は、「取得価格等」の欄にその合計額を記載し、「備考」の欄に主な内訳等を特定業務施設、特定業務福利厚生施設又は特定業務児童福祉施設ごとに記載すること。 |
| (2) 特定業務施設等の整備に必要な資金の調達方法 |
| 調達方法 | 金額 |
| 自己資金 | 百万円 |
| 借入金 | 百万円 |
| 社債等 | 百万円 |
| 出資 | 百万円 |
| その他 | 百万円 |
| 合計 | 百万円 |
| ※ただし、対象施設を整備する場合であって、特定業務施設、特定業務福利厚生施設、特定業務児童福祉施設及び対象施設以外の施設ごとに区分できる場合は、その内訳を記載すること。 |
| ※国、都道府県及び市町村等からの補助については、「その他」の欄に記載すること。 |
| ※合計額は3(1)特定業務施設等の整備に必要な資金と同額となるよう記載すること。 |
| 4 特例措置の活用の希望 |
| 特例措置内容 | 活用の希望の有無 |
| 借入れ等に対する独立行政法人中小企業基盤整備機構の債務保証 | □希望する □希望しない |
| 設備投資に対する課税の特例措置(特別償却又は税額控除の選択適用) | □希望する □希望しない |
| 新規雇用等に対する課税の特例措置(税額控除) | □希望する □希望しない |
| ※新規雇用等に対する課税の特例措置を活用される場合であって、当該特例措置の対象となる特定業務施設の雇用保険適用事業所番号を有する場合は以下に記載すること(複数の雇用保険適用事業所番号を有する場合はその全てを記載すること。)。 |