地方活力向上地域等特定業務施設整備計画認定申請書(拡充型事業)
令和6年4月19日|p.20
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| 機械装置 | 百万円 |
| その他 | 百万円 |
| 合計 | 百万円 |
| ※対象施設以外の業務施設(工場等)を整備する場合は、その全体について記載すること。ただし、建物が複数ある場合など、特定業務施設、特定業務福祉厚生施設、特定業務児童福祉施設及び対象施設以外の施設ごとに区分できる場合は、その内訳を記載すること。 |
| ※建物附属設備、構築物、機械装置が複数ある場合は、「取得価格等」の欄にその合計額を記載し、「備考」の欄に主な内訳等を特定業務施設、特定業務福祉厚生施設又は特定業務児童福祉施設ごとに記載すること。 |
| (2) 特定業務施設等の整備に必要な資金の調達方法 |
| 調達方法 | 金額 | 備考 |
| 自己資金 | 百万円 | |
| 借入金 | 百万円 | |
| 社債等 | 百万円 | |
| 出資 | 百万円 | |
| その他 | 百万円 | |
| 合計 | 百万円 | |
| ※ただし、対象施設を整備する場合であって、特定業務施設、特定業務福祉厚生施設、特定業務児童福祉施設及び対象施設以外の施設ごとに区分できる場合は、その内訳を記載すること。 |
| ※国、都道府県及び市町村等からの補助については、「その他」の欄に記載すること。 |
| ※合計額は3(1)特定業務施設等の整備に必要な資金と同額となるよう記載すること。 |
| 4 特例措置の活用の希望 |
| 特例措置内容 | 活用の希望の有無 |
| 借入れ等に対する独立行政法人中小企業基盤整備機構の債務保証 | □希望する □希望しない |
| 設備投資に対する課税の特例措置(特別償却又は税額控除の選択適用) | □希望する □希望しない |
| 新規雇用等に対する課税の特例措置(税額控除) | □希望する □希望しない |
| ※新規雇用等に対する課税の特例措置を活用される場合であって、当該特例措置の対象となる特定業務施設の雇用保険適用事業所番号を有する場合は以下に記載すること(複数の雇用保険適用事業所番号を有する場合はその全てを記載すること。)。 |
別記様式第十二号その四(その七から改称)
別記様式第16(第28条関係)
地方活力向上地域等特定業務施設整備計画認定申請書(拡充型事業)
年
月
日
認定都道府県知事の氏名殿
事業者の名称及び代表者の氏名
地域再生法第17条の2第1項の規定に基づき、同項第2号に掲げる事業(拡充型事業)に関
する地方活力向上地域等特定業務施設整備計画の認定を申請します。
(備考)用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とすること。