影響是正措置計画の認定申請書（様式第3号）
令和6年4月18日|p.19
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記
1 変更事項の内容
認定を受けた是正措置計画のうち、変更しようとする事項について、変更前と変更後の内容を対比して記載してください。その際、変更した部分については、下線を引いてください。
2 変更が必要となる理由
認定を受けた是正措置計画の変更が必要となる理由を、具体的に記載してください。
3 添付資料
①是正措置計画の認定書の写し、②その他法第27条第8項の認定をするため参考となるべき資料を本申請書に添付してください。
例えば、認定を受けた是正措置計画として従業員に対する研修を実施することを計画していたものの、災害のため、やむを得ず、実施期限内に実施することが困難と見込まれた場合において、是正措置計画の変更として、当該研修に係る実施期限を3か月延長することを申請する場合には、当該変更後の研修の概要や実施予定日が分かる資料を添付してください。
なお、日本語以外の言語で記載されている資料については、日本語の翻訳文を添付してください。
備考
1 本申請書を連名で作成する場合には、各申請者の氏名等を列記してください。
2 代理人が本申請書を作成する場合は、申請者の氏名又は名称及び住所又は所在地並びに代理人による申請である旨及び代理人の氏名を記載してください。この場合には、併せて委任状を添付してください。
3 記載事項について書き切れない場合は、適宜別紙に記載してください。
4 本申請書には、ページ番号を記載してください。
様式第3号(用紙の大きさは日本産業規格A4とする。)
影響是正措置計画の認定申請書
消費者庁長官宛
氏名又は名称
住所又は所在地
代表者の役職名及び氏名
年月日付け○○○第号を受けたところ、不当景品類及び不当表示防止法(昭和37年法律第134号)第31条第1項の規定に基づき、下記の計画について認定を受けたいので申請します。
記
1 影響是正措置の内容
以下に記載した内容を履行することを確約します。
年月日