その他令和6年4月18日
認定実施予定返金措置計画の実施結果報告書（様式第五）
掲載日
令和6年4月18日
号種
号外
原文ページ
p.10 - p.13
号外p.10-p.13
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抽出された基本情報
発行機関消費者庁
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認定実施予定返金措置計画の実施結果報告書
消費者庁長官殿
年月日
| 氏名又は名称 |
| 住所又は所在地 |
| 代表者の役職名及び氏名 |
| 連絡先部署名 |
| 住所又は所在地(郵便番号) |
| 担当者の役職名及び氏名 |
| 電話番号 |
不当景品類及び不当表示防止法(昭和37年法律第134号。以下「法」といいます。)第11条第1項の
規定に基づき、年月日に認定された実施予定返金措置計画について下記のとおり実施したので報
告します。
記
1 法第10条第1項の認定後に実施された返金措置に関する事項
表1及び表2のとおり。表2は、金銭以外の支払手段(注第10条第1項)を交付した場合にその概
要を記載する。
| (表1) | ||||||||||
| 番号 | 氏名・名称 | 取引日 | 申出 | 承諾 | 購入額 | 最低額 | 交付日 | 交付金額 | 計算方法 | 交付方法 |
| (表2) | ||
| 金銭以外の支払手段の概要 | ||
| 名称・種類 | ||
| 使用することが | ||
| できる地域の範 | ||
| 囲 | ||
| 使用することが | ||
2 認定実施予定返金措置計画に係る実施予定返金措置の対象となる者が当該実施予定返金措置の内
容を把握するための周知に関する実施状況
(1)個別の通知
表3のとおり。
| (表3) | |||||
| 番号 | 氏名・名称等 | 取引日 | 通知日 | 周知事項 | 備考 |
(2)個別の通知以外の方法による周知
3 法第10条第1項の認定後に実施された返金措置に要した資金の額及びその調達方法
表4のとおり。
| (表4) | ||||
| 自己資金 | 資金の借入れ | その他 | 合計 | |
| 金額 | ||||
| 調達先名称 | ||||
| 備考 | — | — | ||
| (単位:円) | ||||
4 添付資料
(1)法第10条第1項の認定後に実施された返金措置が認定実施予定返金措置計画に適合して実施さ
れたことを証する資料
表5のとおり。
| (表5) | |||
| 番号 | 添付資料の標目 | 証する事実 | 備考 |
(2)認定実施予定返金措置計画に係る実施予定返金措置の対象となる者が当該実施予定返金措置の内
ア 個別の通知
表6-1のとおり。
| (表6-1) | |||
| 番号 | 添付資料の標目 | 証する事実 | 備考 |
イ 個別の通知以外の方法による周知
表6-2のとおり。
| (表6-2) | |||
| 番号 | 添付資料の標目 | 証する事実 | 備考 |
(3)法第10条第1項の認定後に実施された返金措置に要した資金の調達方法を証する資料
表7のとおり。
| (表7) | |||
| 番号 | 添付資料の標目 | 証する事実 | 備考 |
以上
(記載要領)
1 法第10条第1項の認定後に実施された返金措置に関する事項
表1及び表2に、法第10条第1項の認定後に実施された返金措置に関する事項を記載する。
その際、表1については以下の(1)から(11)まで、表2については以下の(12)から(14)ま
でに、それぞれ留意する。
(1)法第10条第1項の認定後に実施された返金措置に関する事項を当該返金措置の対象となった者
ごとに記載する。
(2)「氏名・名称」には、当該返金措置の対象となった者の氏名又は名称を記載する。
(3)「取引日」には、当該返金措置の対象となった者が課徴金対象行為に係る商品の引渡し又は役務の
提供を受けた日(不当景品類及び不当表示防止法(昭和37年法律第134号。以下「法」という。)
第11条第1項の規定による報告をしようとする者(以下「認定後報告者」という。)に係る法第8
条第1項に規定する売上額の算定の方法について不当景品類及び不当表示防止法施行令(平成21
年政令第218号。以下「令」という。)第2条第1項の規定を適用する場合にあっては、当該返金措
置の対象となった者が課徴金対象行為に係る商品の購入又は役務の提供に係る契約を締結した日)
を記載する。当該取引日が明確でない場合は、課徴金対象期間内であって、当該取引をしたことが
確実な時期を記載する。
(4)「申出」には、氏名・名称」で記載した者からの金銭交付の申出があったことが分かるように「有」
と記載する。
(5)「承諾」には、金銭以外の支払手段を交付した場合に、「氏名・名称」で記載した者から当該交付
の承諾があったことが分かるように「有」と記載する。
(6)「購入額」には、当該返金措置の対象となった者の取引に係る商品又は役務の令第4条で定める方
法により算定した購入額(認定後報告者に係る法第8条第1項に規定する売上額の算定の方法につ
いて令第2条第1項の規定を適用する場合にあっては、令第5条で定める方法により算定した購入
額)を記載する。
(7)「最低額」には、当該購入額に100分の3を乗じて得た額(小数点以下切上げ)を記載する。
(8)「交付日」には、当該返金措置の対象となった者に対して金銭を交付した日を記載する。
(9)「交付金額」には、当該返金措置の対象となった者に対して交付した金銭の額を記載する。
(10)「計算方法」には、当該返金措置の対象となった者に対して交付した金銭の額の計算方法を記載す
る。
(11)「交付方法」には、当該返金措置の対象となった者に対する金銭の交付方法を記載する。認定後報
告者が当該金銭以外の支払手段の交付を、第三者を通じて行う場合には、その旨も記載する。
(12)「名称・種類」には、当該返金措置の対象となった者に対して交付した金銭以外の支払手段の名
称・種類(例えば、電子マネー、商品券等)を記載する。
(13)「使用することができる地域の範囲」及び「使用することができる期間又は期限」には、当該返金
措置の対象となった者に対して交付した金銭以外の支払手段について、使用することができる地域
の範囲、使用することができる期間又は期限が定められている場合には、その内容を記載する。
(14)「その他」には、不当景品類及び不当表示防止法施行規則第10条の2の2の基準を満たすことを基礎
付ける事項を記載する。
2 認定実施予定返金措置計画に係る実施予定返金措置の対象となる者が当該実施予定返金措置の内
容を把握するための周知に関する実施状況
(1) 個別の通知
認定実施予定返金措置計画に記載した周知の方法として、実施予定返金措置の対象となる者に個
別の通知をした場合、表3に、当該周知の実施状況を記載する。
その際、以下のアからエまでに留意する。
ア「氏名・名称等」には、個別の通知をした、実施予定返金措置の対象となる者の氏名又は名称、
住所、電話番号、電子メールアドレスその他の実施予定返金措置の対象となる者を識別した事項
を記載する。
イ「取引日」には、実施予定返金措置の対象となる者が課徴金対象行為に係る商品の引渡し又は
役務の提供を受けた日(認定後報告者に係る法第8条第1項に規定する売上額の算定の方法につ
いて令第2条第1項の規定を適用する場合にあっては、実施予定返金措置の対象となる者が課徴
金対象行為に係る商品の購入又は役務の提供に係る契約を締結した日)を記載する。当該取引日
が明確でない場合は、課徴金対象期間内であって、当該取引をしたことが確実な時期を記載する。
ウ「通知日」には、実施予定返金措置の対象となる者に通知した日を記載する。
エ「周知事項」には、個別の通知によって周知した事項を記載する。
(2) 個別の通知以外の方法による周知
認定実施予定返金措置計画に記載した周知の方法として、時事に関する事項を掲載する日刊新聞
紙への掲載又は事業者のウェブサイトへ掲載する方法その他個別の通知以外の方法による周知を
した場合は、2(2)に、その周知の方法、周知時期、周知期間及び周知事項を具体的に記載する。
3 法第10条第1項の認定後に実施された返金措置に要した資金の額及びその調達方法
表4に、法第10条第1項の認定後に実施された返金措置に要した資金の額及びその調達方法を記
載する。
その際、表4の「自己資金」には自ら保有する資金から出捐した金額を、「資金の借入れ」には金融
機関等からの借入れにより調達した額を、「その他」には出資等「自己資金」及び「資金の借入れ」以
外の調達方法による調達した額を、調達先の名称及び金額内訳を示しつつ記載する。
4 添付資料
①法第10条第1項の認定後に実施された返金措置が認定実施予定返金措置計画に適合して実施さ
れたことを証する資料(金銭以外の支払手段を交付した場合にあっては、1(5)の承諾があったこ
とを証する資料を含む)、②認定実施予定返金措置計画に係る実施予定返金措置の対象となる者が当
該実施予定返金措置の内容を把握するための周知に関する実施状況を証する資料、③法第10条第1
項の認定後に実施された返金措置に要した資金の調達方法を証する資料を添付する。日本語以外の言
語で記載されている資料については、日本語の翻訳文又は関係部分の抄訳を添付する。
(1)①法第10条第1項の認定後に実施された返金措置が認定実施予定返金措置計画に適合して実施
されたことを証する資料
上記①の資料を添付するに当たっては、表5に、当該資料が証する事実等を記載する。
その際、以下のアからウまでに留意する。
ア「番号」には、表1記載の認定実施予定返金措置計画に係る返金措置の対象となった者に対応
する番号を記載する。
当該返金措置の対象となった特定の者につき複数の添付資料がある場合には、添付資料ごとに
技番号を用いて別の行に記載する。ただし、特定の資料を組み合わせることにより、初めて表1
記載の事項のうち特定の事実を証する資料となると考える場合は、当該資料は技番号を用いず一
つの行に記載する(例えば、資料A及び資料Bを組み合わせることによって「取引日」が明らか
となると考える場合は、資料A及び資料Bを一つの行に記載する)。
イ「添付資料の標目」には、表1記載の事項を証する資料の標目を記載する。
当該返金措置の対象となった特定の者につき複数の添付資料がある場合には、記載した技番号
ごとに一つの添付資料の標目を記載する。ただし、特定の資料を組み合わせることにより、初め
て表1記載の事項のうち特定の事実を証する資料となると考える場合は、一つの技番号に対応す
る行に当該複数の資料を記載する(例えば、資料A及び資料Bを組み合わせることによって「取
引日」が明らかとなると考える場合は、当該資料A及び資料Bを一つの行に記載する)。
ウ「証する事実」には、表1記載の事項のうち、どの事実を証するのかが明らかになるよう、そ
の項目を記載する。
(2)②認定実施予定返金措置計画に係る実施予定返金措置の対象となる者が当該実施予定返金措置の
内容を把握するための周知に関する実施状況を証する資料
上記②の資料として、実施予定返金措置の対象となる者に対し、個別の通知をしたことを証する
資料を添付するに当たっては、表3記載の当該実施予定返金措置の対象となる者に対応する番号順
に当該資料を整理した上で添付する。また、表6-1に、当該資料が証する事実等を記載する。
個別の通知以外の方法による周知をしたことを証する資料を添付するに当たっては、表6-2
に、当該資料が証する事実等を記載する。
(3)③法第10条第1項の認定後に実施された返金措置に要した資金の調達方法を証する資料
上記③の資料を添付するに当たっては、表7に、当該資料の証する事実等を記載する。
(その他一般的な注意事項)
1 代理人により本報告書を作成する場合は、報告者の氏名又は名称及び住所又は所在地並びに代理人
による報告である旨及び代理人の氏名を記載する。この場合においては、併せて委任状を添付する。
2 記載事項について書き切れない場合は、適宜別紙に記載する。
3 本報告書には頁番号を記載する。
4 本報告書は、認定実施予定返金措置計画（法第10条第6項の規定による変更の認定があったとき
は、その変更後のもの）に記載された実施期間の経過後1週間以内（当該実施期間の経過後1週間の
最後の日が行政機関の休日に当たる場合にあっては、当該休日の翌日まで）に消費者庁長官に提出す
る。
5 用紙の大きさは日本産業規格A4とする。
様式第六(その2)(関係8)。
様式第六(第21条関係)
(第1葉)
| 不当景品類及び不当表示防止法第25条第1項の |
| 規定による立入検査をする職員の身分証明書 |
| 写真 |
| 真 |
| 押印スタンプ |
| 所属 |
| 官職 |
| 氏名 |
| 年月日生 |
| 発行者名⑩ |
| 第号 |
| 年月日発行 |
p.10 / 4
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