申請後認定前の返金措置に関する事項の報告書（様式第三）
令和6年4月18日|p.7
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(2)添付資料
認定申請前の返金措置を実施したことを証する資料を本申請書に添付する。日本語以外の言語で記載されている資料については、日本語の翻訳文又は関係部分の抄訳を添付する。
当該認定申請前の返金措置を実施したことを証する資料（金銭以外の支払手段を交付した場合にあっては、(1)オの承諾があったことを証する資料を含む。）を添付するに当たっては、別紙の表3に、当該資料が証する事実等を記載する。
その際、以下のアからウまでに留意する。
ア「番号」には、別紙の表1記載の認定申請前の返金措置の対象となった者に対応する番号を記載する。
当該認定申請前の返金措置の対象となった特定の者につき複数の添付資料がある場合には、添付資料ごとに投番号を用いて別の行に記載する。ただし、特定の資料を組み合わせることにより、初めて別紙の表1記載の事項のうち特定の事実を証する資料となると考える場合は、当該資料は技番号を用いず一つの行に記載する（例えば、資料A及び資料Bを組み合わせることによって「取引日」が明らかとなると考える場合は、資料A及び資料Bを一つの行に記載する。）。
イ「添付資料の標目」には、別紙の表1記載の事項を証する資料の標目を記載する。
当該認定申請前の返金措置の対象となった特定の者につき複数の添付資料がある場合には、記載した技番号ごとに一つの添付資料の標目を記載する。ただし、特定の資料を組み合わせることにより、初めて別紙の表1記載の事項のうち特定の事実を証する資料となると考える場合は、一つの技番号に対応する行に当該複数の資料を記載する（例えば、資料A及び資料Bを組み合わせることによって「取引日」が明らかとなると考える場合は、当該資料A及び資料Bを一つの行に記載する。）。
ウ「証する事実」には、別紙の表1記載の事項のうち、どの事実を証するのか明らかになるよう、その項目を記載する。
(その他一般的な注意事項)
1代理人により本申請書を作成する場合は、申請者の氏名又は名称及び所在地並びに代理人による報告である旨及び代理人の氏名を記載する。この場合においては、併せて委任状を添付する。
2記載事項について書き切れない場合は、適宜別紙に記載する。
3本申請書には頁番号を記載する。
4実施予定返金措置計画は、法第15条第1項の規定による通知に記載された弁明書の提出期限までに消費者庁長官に提出する。
5用紙の大きさは日本産業規格A4とする。
様式第三（その一その2その3）
様式第三（第12条関係）
申請後認定前の返金措置に関する事項の報告書
消費者庁長官殿
氏名又は名称
住所又は所在地
代表者の役職名及び氏名
連絡先部署名
住所又は所在地（郵便番号）
担当者の役職名及び氏名
電話番号
不当景品類及び不当表示防止法（昭和37年法律第134号）第10条第4項の規定に基づき、下記のとおり、年月日における実施予定返金措置計画の認定の申請後これに対する処分を受けるまでの間に実施した返金措置（本報告書において「申請後認定前の返金措置」という。）に関する事項を報告します。
記
1申請後認定前の返金措置に関する事項
表1及び表2のとおり。表2は、金銭以外の支払手段（法第10条第1項）を交付した場合にその概要を記載する。
(表1)
| 番号 | 氏名・名称 | 取引日 | 申出 | 承諾 | 購入額 | 最低額 | 交付日 | 交付金額 | 計算方法 | 交付方法 |
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