金融商品取引業等に関する内閣府令（様式第二号の五）
令和6年4月16日|p.8
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第二号の五様式
【表紙】
【提出書類】
有価証券届出書
【提出先】
財務（支）局長
【提出日】
年月日
【会社名】(2)
【英訳名】
【代表者の役職氏名】(3)
【本店の所在の場所】
【電話番号】
【事務連絡者氏名】
【最寄りの連絡場所】
【電話番号】
【事務連絡者氏名】
【届出の対象とした募集（売出）有価証券の種類】(4)
【届出の対象とした募集（売出）金額】(5)
【安定操作に関する事項】(6)
【縦覧に供する場所】(7)
名称
(所在地)
[第一部～第七部 略]
(記載上の注意)
[(1)~(10) 略]
(11) 株式の引受け
[a ~ c 略]
d この届出書に係る株券の募集について、当該株券が金融商品取引業等に関する内閣府令
(平成19年内閣府令第52号。以下「金商業等府令」という。)第153条第1項第4号二に掲げる株券等に該当することにより、提出会社を親法人等(法第31条の4第3項に規定する親法人等をいう。以下この様式において同じ。)又は子法人等(法第31条の4第4項に規定する子法人等をいう。以下この様式において同じ。)とする金融商品取引業者を主幹事会社(金商業等府令第147条第3号に規定する主幹事会社をいう。以下この様式において同じ。)とした場合には、その旨及び次に掲げる事項を注記すること。
(a) 提出会社と主幹事会社との関係の具体的な内容
(b) 当該株券の引受けに係る金商業等府令第153条第1項第4号二に規定する発行価格の決定に適切に関与した金融商品取引業者の名称、当該金融商品取引業者が当該発行価格の決定に当たり提出会社から影響を受けないようにするためにとった具体的な措置の内容及び当該発行価格の決定方法の具体的な内容
(c) (b)の金融商品取引業者の関与に関する事項その他の事項であって、投資者の投資判断に重要な影響を及ぼす可能性のあるもの
(12) 新規発行新株予約権証券
[a ~ p 略]